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蛛网膜下腔出血 (蛛网膜下腔出血,蛛网膜)

蛛网膜下腔出血的诊断

  1.诊断:

  1.1.体征:

  1.1.1.脑膜刺激征:是本病的主要体征,表现为颈强直,Kernig征及Brudzinski征阳性,这是由于血液刺激脑膜所致,出血量越大,脑膜刺激征越明显,但少数患者在病初数小时及深昏迷者可暂无此征,老年患者亦可无脑膜刺激征或程度轻,原因与头痛相同。

  1.1.2.眼底改变:视网膜前及玻璃体膜下有片状出血。

  1.1.3.与动脉瘤有关的体征:

  动脉瘤破裂前的表现:多数病人既往有反复发作的血管性头痛、局限性头痛病史,可伴有恶心、呕吐、眼肌麻痹、复视、眼球突出、视野缺损、眼眶及面部疼痛。上述症状体征可反复发作。部分病人可有颅内杂音。

  动脉瘤定位症状:动脉瘤压迫或破裂后小量渗漏血液产生局灶性症状。

  几种表现:

  颈内动脉-后交通动脉瘤:常伴视野缺损,眼、颜面部疼痛,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经麻痹。

  颈内动脉-大脑中动脉瘤:常出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语、幻觉、抽搐。

  大脑前动脉-前交通动脉瘤:常出现精神症状,包括情绪波动、人格改变、精神运动性兴奋、智能减退等。尚可见一侧或双侧视力模糊,视野缺损。部分病人出现丘脑症状,如尿崩症、体液调节障碍和脂肪代谢障碍及嗜睡。

  后交通动脉-大脑后动脉瘤:较早出现第Ⅲ对脑神经麻痹(病侧睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大),常有病侧眼眶及额部疼痛,部分病人有一过性皮质性黑矇。

  颈内动脉分叉处动脉瘤:巨大型多见,易发生渗漏性小量出血,表现为全头痛,脑膜刺激征,脑脊液中混有少量红细胞。部分病人出现轻偏瘫及抽搐。

  1.1.4.偏瘫和偏身感觉障碍:当血液进入脑实质,形成脑内血肿时可出现对侧不同程度的偏瘫和感觉障碍。

  1.1.5.体温升高:起病l天后逐渐出现体温升高至37~38℃之间,通常不超过39℃,一般持续4~14天,这是由于出血吸收热所致;脑室内积血的高热是出血影响下丘脑引起;呼吸道分泌物较多,不易咳出者,则高热多与继发性肺部感染有关。

  1.1.6.心电图改变:最常见是出现高耸或反向u波,其次为ST段异常(升高或降低)、Q-T间期异常(延长或缩短),还可出现高尖P波,病理性Q波,窦性心动过缓、过速、或窦性心律失常,这些改变是由于丘脑下部损害,儿茶酚胺及皮质类固醇分泌增加所致。

  1.1.7.上消化道出血:严重患者由于脑下部受累,影响交感神经,常引起应激性溃疡,胃肠黏膜血管扩张出血,出现呕血或呕吐咖啡渣样物,黑粪。

  1.2.实验室检查:

  1.2.1.脑脊液:

  压力增高。

  血性:根据出血量及出血时间不同。其颜色有差异:出血在2~4小时以内脑脊液红细胞敷在5×10^9/L者呈明显红色或血色;4~12小时后开始溶血,由于含有氧合血红蛋白而呈橘红色;1.5~3.5天因出现胆红素而呈橙黄色,以后因逐渐吸收而呈黄色或淡黄色,约历时3周后转为正常,但仍可发现较多含铁血黄素的吞噬细胞。

  白细胞:在出血初期白细胞数与红细胞数相称,每700个红细胞有1个白细胞,出血后24小时红细胞溶解,脑膜受出血刺激而使白细胞轻度增高,可达50 ×10^6/L。

  蛋白:由于出血后渗出性增加,因此,脑脊液所含蛋白量,即使减去血液混入的蛋白量(每立方毫米750个红细胞增加蛋白量lOmg/L)后,仍呈轻度增高,以出血后8~10天最明显。

  脑脊液检查以前是确定脑蛛网膜下腔出血的诊断依据.目前已有CT,因此仪用于:①无CT设备。②轻度蛛网膜下腔出血,因出血量少,脑脊液血细胞比容在12%以下,CT不能显示。③出血超过7天,红细胞溶解,CT难确诊者。

  1.2.2.颅脑CT扫描:这是确定蛛网膜下腔出血的首选辅助检查:

  脑池、脑沟及脑室内可见出血的高密度影,在动脉瘤破裂处积血最多。

  脑血肿的高密度影。

  脑积水。

  有巨大动脉瘤时可见钙化的动脉瘤壁。增强扫描可提高阳性率,多数可见一强化的动脉瘤影像。高分辨率CT尚可显示颅内血管影像。

  1.2.3.MRI扫描:优越性超过CT,因脑血管的血液流速快,可造成“流空现象”。在T1、T2加权图像上,瘤体表现为低信号或无信号。

  1.2.4.颅脑MRA、CTA及DSA:主要用于检测出血原因、确定有无动脉瘤、血管畸形及明确其部位和大小:前两者的优点为非创伤性检查,适用于老年及危重患者;DSA多采用经股动脉穿刺插管法,其优点为图像清晰,适用于怀疑脑动脉瘤及需手术治疗者,其阳性率为85%~90%。少数病人破裂出血后脑血管造影未能显示动脉瘤。

  1.2.5.颅骨x线平片:20%脑动脉瘤病人可发现动脉瘤壁呈线样、新月形或蛋壳状钙化影。

  1.2.6.经颅多普勒:较大动脉瘤时可发现颅内血流紊乱或流速及血流方向异常,并可动态监测血管痉挛的进展情况。

  1.3.诊断:不论任何年龄,突然出现剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征者,应考虑为SAH;如行脑CT或腰穿发现脑脊液或蛛网膜下腔有血者,即可确诊。但在临床表现不典型时,容易漏诊或误诊。确定为SAH之后,再进一步寻找原因。

  2.鉴别诊断:

  2.1.老年人蛛网膜下腔出血常有或仅以意识障碍发病,在鉴别诊断中应考虑与各种引起急性意识障碍的疾病鉴别。如一氧化碳中毒、药物中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、败血症等。详细了解病史及发病时的情况,相应的实验室检查有助于鉴别诊断。

  2.2.与高血压脑病鉴别:患者可急性起病、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、检查发现血压甚高。无脑膜刺激征,亦无神经系局灶体征。经腰椎穿刺脑脊液压力可增高,但不含血。经治疗血压下降则症状很快缓解。

  2.3.与头颅外伤所致慢性硬膜下血肿的鉴别:由于外伤经常被忽略,而以意识障碍和精神症状就诊者,主要表现在头颅CT可见局部血肿。

  2.4.脑山血:深昏迷时与SAH不易鉴别,脑出血多有高血压,伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血、小脑出血、尾状桉头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH混淆,仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。

  2.5.颅内感染:各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等,虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征,但常先有发热,CSF性状提示感染而非出血可以鉴别。但SAH发病1~2周后,CSF黄变,白细胞增加,也应注意与结核性脑膜炎鉴别,但后者头颅CT正常。

  2.6.瘤卒中或颅内转移瘤:约1.5%脑瘤可发生瘤卒中,形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。

  2.7.有些老年人SAH起病以精神症状为主,起病较缓慢,头痛、颈强等脑膜刺激征不明显,或表现意识障碍和脑实质损害症状较重,容易漏诊或误诊,应注意询问病史及体格检查,并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。

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