病毒性肝炎 （病毒性肝炎,肝炎）

　　1.流行病学：

　　1.1.甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水;

　　1.2.乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断;

　　1.3.丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎;

　　1.4.丁型肝炎：同乙型肝炎;⑤戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多累及成年人。

　　2.临床诊断：各型肝炎临床表现基本相似，但甲型、戊型肝炎呈急性经过，不变慢性，而乙型-丙型、丁型肝炎起病多隐匿，常有慢性化趋势，存在癌变危险。由于个体免疫状况及机体反应不同，致使病毒性肝炎的临床表现极为复杂。根据目前国内通用的诊断标准，将病毒性肝炎分为：①急性肝炎，包括急性黄疸型与急性无黄疸型：②慢性肝炎;③重型肝炎包括急性重型、亚急性重型及慢性重型;④淤胆型肝炎;⑤肝炎后肝硬化等。其诊断依据临床症状与体征、实验室检查，参考流行病学资料加以综合分析，必要时行肝穿刺取活体组织作病理检查，以助诊断。

　　2.1.急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎。

　　2.2.慢性肝炎根据下列3个方面综合分析判定。

　　2.2.1.炎症活动度：根据以下指标综合判定为：轻度活动、中度活动、重度活动。其指标为：①ALT：<正常值3倍为轻度、3～10倍为中度、>10倍为重度;②胆红素：正常或稳定不变为轻度，突然明显升高为重度;③症状：一般症状为轻度，突然出现明显的消化道症状为重度。如有肝活检材料则按肝活检判定活动度。

　　2.2.2.肝功能损伤度：根据以下指标判定为：轻度损伤、中度损伤、重度损伤。其指标为：①体征：根据肝病面容的轻重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少与大小判定为轻、中、重度;②肝功能指标。表2一1一2肝功能损伤程度参考指标

　　2.2.3.胶原合成度：目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，以下指标似可反映肝脏胶原合成状态，可根据其异常程度综合判断为轻度、中度、重度：①血清Ⅲ型前胶原肽(P一Ⅲ-P)或Ⅲ型前胶原(PⅢ);②血清层粘蛋白(laminin);③血清透明质酸;④血清Ⅳ型胶原。

　　根据《慢性乙型肝炎防治指南(中国，2005)》，凡有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎(包括HBeAg阳性慢性乙型肝炎与HBeAg阴性慢性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化(包括代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化)、携带者(包括慢性HBV携带者与非活动性HBsAg携带者)、隐匿性慢性乙型肝炎。

　　2.3.重型肝炎急性黄疸型肝炎，起病10d以内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10d以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。

　　2.4.淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。

　　2.5.肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史。乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，脚肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。

　　3.病原学诊断：

　　3.1.甲型肝炎：早期病人血清中可仅为抗HAV IgM阳性;恢复期病人抗HAV IgM、IgG多均呈阳性。

　　3.2.乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗HBc lgM阳性;④肝组织HBcAg和(或)HBsAg，或HBV DNA阳性。

　　3.3.丙型肝炎：血清中抗HCV阳性和HCVRNA阳性，可判断为现症HCV感染。

　　3.4.丁型肝炎：有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HD IgM或高滴度抗HD lgG或HDVRNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。

　　3.5.戊型肝炎：急性肝炎患者血清中HEVRNA阳性，或粪便HEV RNA阳性，或抗HEVIgM阳性，或抗HEV IgG由阴性转为阳性，可诊断为戊型肝炎 。

　　4.影像学检查：

　　4.1.B超检查结果可供慢性肝炎诊断参考：

　　4.1.1.轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。

　　4.1.2.中度;B超检查可见肝内回声增粗，肝脏/或脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内经无增宽。

　　4.1.3.重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄，扭曲，门静脉和脾静脉内经增宽，脾脏肿大，胆囊有时可见“双层征“。

　　4.2.肝硬化的影像学诊断，B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强、呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

　　5.鉴别诊断：

　　5.1.急性病毒性肝炎

　　5.1.1.急性黄疸型肝炎与其他能引起黄疸疾病的鉴别

　　其他原因引起的黄疸

　　溶血性黄疸：溶血性黄疸的特征为巩膜多见轻度黄染，呈浅柠檬色，在急性发作(溶血危象)时有发热、腰痛，皮肤、黏膜往往明显苍白，皮肤无瘙痒，可有脾大，有贫血、血红蛋白血尿、网织红细胞增多，血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，主要为间接胆红素升高，大小便中尿胆原增多。

　　肝外梗阻性黄疽(obstruetive jaundice)须与淤胆型肝炎鉴别。前者黄疸色深绿，肝肿大更显著，胆囊肿大常见，肝功能改变轻。有原发病的症状和体征。常借X线、B型超声、腹腔镜、胰胆管逆行造影或CT检查确诊。

　　传染性单核细胞增多症 患者发热38.5~40℃，有食欲不振，恶心、呕吐，轻度腹泻，肝肿大者占20%~62%，多在肋下2cm以内，可伴ALT升高，部分病人有黄疸，半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛。

　　钩端螺旋体病(简称钩体病) 本病有黄疸出血型，于病程4~8d出现黄疸，轻型病例黄疸较轻，消化道症状是食欲减退，厌油食，上腹部不适，无明显出血倾向，血清总胆红素在85μmol/L以下，ALT升高。黄疸出现后2～3d，发热渐退，以后黄疸也逐渐消退，肝功能逐渐恢复正常。中度黄疸者消化道症状较明显，有恶心、呕吐，伴有轻至中度出血倾向，如皮肤、黏膜瘀点瘀斑，鼻衄。

　　巨细胞病毒肝炎 当发生以肝炎症状为主时则称为CMV肝炎，表现是出现黄疸、肝脾肿大，肝功能轻度异常，总胆红素及直接胆红素多为中度升高。

　　流行性出血热 除其独特的发热期有头痛、眼眶痛和腰痛(三痛)，颜面、颈部与上胸部显著颏潮红(三红)、双腋区与肩背部皮下及口腔黏膜，尤其软腭的出血点、低血压休克、少尿外，临床表现消化道症状明显，如有食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，约有3%以上的病人有黄疸，可达68.4μmol/L，个别更高，ALT可达正常5倍左右，其阳转率可达27,6%~61.6%。

　　感染中毒性肝炎 细菌、立克次体感染等，如大叶性肺炎、伤寒都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。

　　6.鉴别：

　　6.1.脂肪肝 是指脂肪异常大量地在肝内堆积称脂肪肝。正常肝脏脂肪含量占肝湿重的3%~5%，其中2/3为磷脂。在脂肪堆积时，肝的脂肪含量可高达肝重40%~50%，脂肪肝是由多种原因引起，如酒精、糖尿病、肥胖、接受各种药物如大剂量皮质激素等。在不同的病因下，堆积在肝内的脂肪可以是甘油三酯(TG)、磷脂、糖脂、胆固醇酯或神经酰胺等。但绝大多数的脂肪肝是TG的堆积所致。患者一般无自觉症状，但化验肝功能ALT、AST呈轻度升高至中度升高，多数病例AST>ALT，AST/ALT>1，血浆脂质如β脂蛋白、中性脂肪增高，胆固醇轻度增高，B超检查有脂肪肝特征即可诊断。

　　6.2.药物性肝损害 各类抗结核药如雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸。一些抗生素如头孢唑啉、头孢三嗪等，在用药过程中出现食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻等。肝功能有ALT、AST升高。如为中毒性药物肝损害程度常与约物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次应用同一种药物时迅速发生。

　　7.慢性肝炎：

　　7.1.肝豆状核变性

　　7.2.自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化( PBC)和白身免疫性慢性活动性肝炎(ACAH)。PBC主要累及肝内胆管，ACAH主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测。

　　7.3.早期肝硬化：早期肝硬化是由多种病因引起，但在我国主要是由乙、丙、丁等肝炎病毒引起，其次是酒精性，有30%~50%的早期肝硬化可因病情不活动代偿功能良好，没有明显的临床症状，即使有肝病表现也不能从临床上与慢性肝炎鉴别。其鉴别一是靠影像学检查，二是靠病理学检查。

　　7.4.原发性胆汁性肝硬化：本病以女性为多，黄疸持续时间长，伴有肝、脾肿大、实验室检查90%患者中抗线粒体抗体阳性。

　　7.5.血色病：血色病又称特发性血色病(idiopathic hemochromatosis，IHC)是先天性铁代谢缺陷病，是因为铁吸收过多，致体内铁过度蓄积而致。起病隐匿，进程缓慢，多在40~50岁发病，最年轻者为20岁。男高于女，在10:1以上。本病有乏力，体重下降，皮肤色素沉着，性欲减退，腹痛或关节痛等。当症状完全表现出来时，则有肝脏肿大，充实或坚硬，压痛少见，有消化不良、上腹痛、肝区痛、腹胀、腹水、毛发脱落、肝掌、男性乳房发育和睾丸萎缩等，约半数有脾肿大、黄疸，到肝硬化明显时可有食管静脉曲张，肝功能改变不显著。IHC患者中约1/3并发肝细胞癌。

　　7.6.α1-抗胰蛋白酶缺乏症：正常人血中a1-AT是纯合子MM基因型决定，称为PiMM，其浓度为2～3g/L。有遗传缺陷时，体内形成由纯合子ZZ基因决定的病理性α1-AT，称为PiZZ。它与正常α1-AT不同之处在于多肽链排列异常，以至肝脏不能将其排泄至血中，大量积聚于肝细胞内，使肝组织受损，进而引起肝纤维化和肝硬化。10%~15% PiZZ纯合子的新生儿发生胆汁淤积为主的肝炎综合征。幼年性肝硬化常继发于新生儿肝炎，也可能无黄疸史。成年性肝硬化常无幼年的肝病史。发病年龄较门脉性肝硬化早，起病时常无自觉症状。根据观察本病与肝癌有关，患者可无肝病史，但常伴有肺气肿，AFP阴性。

　　8.与重型肝炎的鉴别：

　　8.1.各类药物、毒物中毒等：前面已经提到药物可致转氨酶升高有或无消化道症状，需与急性无黄疸型肝炎鉴别。在用药时间长，肝损害持续时也需与慢性病毒性肝炎鉴别。但是一些药物如抗结核药异烟肼和利福平联用就可导致急性肝细胞坏死，突发消化道症状，如食欲不振，恶心、呕吐，乏力，尿黄，很快黄疸增深，ALT升高，肝脏缩小，甚至出现意识障碍等肝坏死表现。大剂量应用对乙酰氨基酚、一些抗类风湿病的药，治牛皮癣的中成药及其他毒性药物均可发生上述表现。各类药物都有用药史，毒物引起者都有进食毒物史，虽然肝损伤的表现相似，但通过仔细询问病史比较容易鉴别。

　　8.2.妊娠急性脂肪肝：妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。

　　8.3.与其他昏迷性疾病鉴别：重型肝炎肝昏迷病人，需与许多疾病所致昏迷鉴别，如流行性出血热、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、颅内细菌或病毒感染，尿毒症昏迷，低血糖昏迷、水、电解质素乱。应注意流行病学资料，如时间、季节、性别、年龄等都有帮助，临床表现，常规血、尿、便检测也能提供线索。经分析尚不能明确诊断者，血氨的测定是有帮助的方法。另外，有条件者可作血氨基酸测定，重型肝炎有支链/芳香氨基酸比例失调，支链氨基酸下降，芳香族氨基酸升高，甲硫氨酸和色氨酸在鉴别肝昏迷和非肝昏迷方面有一定的价值。