肾病综合征 （肾病综合征,肾病）

　　肾病综合征会转变尿毒症吗？

　　肾病综合征是有可能变成尿毒症的，特别是反复发作者。是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，患者的病情如果没有得到控制，少则一年左右、多则几年十几年就会发展为尿毒症。尿毒症是肾功能丧失后机体内部过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，引起尿毒症的原因很多，其主要原因为各种慢性肾病，如急性肾小球肾炎、间质性肾炎、糖尿病性肾病。这些原因也是肾病综合征的病因之一。

　　肾病综合征的治疗？

　　肾病综合征一般通过休息，控制饮食，补充维生素与矿物质进行支持治疗。症状明显者通过利尿消肿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、糖皮质激素、细胞毒药物、肾上腺皮质激素等对症治疗。肾病综合征治疗除要合理应用上述药物外，还必须有区别地进行个体化治疗，考虑病人年龄、体重及体质调整剂量，特别是应依据肾小球疾病的病理类型制定相应的治疗方案。

　　肾病综合征的治疗：

　　(一)一般治疗

　　(1)休息：无高度水肿、低血容量和感染病例毋须卧床休息，即使需卧床也应在床上转换体位，以预防血管栓塞合并症。

　　(2)饮食：水肿病例采用少盐(2g/d)，严重水肿和高血压病例予戒盐，但还须按血钠水平加以调整，不宜长期戒盐。GFR降低病例应限制水入量。对于蛋白摄食量，目前尚难以确定。

　　(3)维生素与矿物质：持续大量蛋白尿患者应予补充VitB6。持续蛋白尿可使血清活性VitD结合蛋白降低，使血清25(OH)D3和1,25 (OH)2D3降低，CS降低肠道钙吸收和促进肾钙排出，导致体内VitD与钙代谢紊乱，故持续NS患者应予补充VitD 500～10001U/d，或1,25 (OH)2D3(rocaltrol)1.25~2. 5μg，每周2次口服，同时加服钙剂。服药期间须监测血钙，以免过高。

　　(二)对症治疗

　　1.利尿消肿

　　(1)噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管前段，通过抑制钠、氯、钾的重吸收丽利尿。常用氢氯噻嗪25～50mg，每日2—3次，对多数患者有利尿作用。

　　(2)袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯、钾的重吸收均具有很强的抑制作用，为强利尿剂，是肾病综合征的首选利尿剂。常用呋塞米40～120mg/d或布美他尼(丁尿胺)1～3mg/d，分次口服或静脉注射。

　　(3)潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯、保钾。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，螺内酯20～40mg，每日3次。，后者为抗醛固酮药，而醛固酮增多是肾病水肿的重要因素之～，故适用于肾病综合征的利尿。本类药物利尿作用较弱，常于噻嗪类或袢利尿剂合用，加强利尿效果，并减少电解质紊乱。

　　(4)渗透性利尿剂：常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆静脉滴注，每日或隔日1次。这两种药的分子量均为2.5万一4.5万，在血浆内能提高胶体渗透压，促使组织中水分回吸收入血。另一方面，它们又能经肾小球滤过，在肾小管内形成高渗，起渗透性利尿作用，较为适合肾病综合征利尿。但少尿(尿量少于400mg/d)时应慎用，因为在此时它们易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白及肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管。并可通过其高渗作用使肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾功能衰竭。

　　(5)血浆蛋白输注：于低蛋白血症、低血容量而少尿时，输注入血白蛋白或血浆，提高胶体渗透压，有助利尿，特别是输液结束时给予袢利尿剂，更可增强利尿效果。但不应将血浆制品作为营养品或利尿药而频繁使用。过度滥用血浆制品有可能引起一系列不良作用：①血浆蛋白输入后24～48小时内即全部由尿排出，提高血浆白蛋白水平的作用只是短暂的，而由此却可增加肾小球滤过和近曲小管蛋白重吸收的负担，导致“蛋白超负荷肾病”(protein overloadnephropathy)。②有研究表明，过多输注血浆蛋白会降低激素的治疗反应，且输注愈多，蛋白尿缓解愈慢。⑧输注血浆蛋白如过快、过多，易诱发急性左心衰。④血浆制品污染也是一个引人关注的问题。故目前一般主张只在严重低蛋白血症时，作为一个辅助措施，短期、有节制地使用血浆制品。

　　(6)浸水疗法：病人站立或躺卧于水中，浸至颈部，由于水的液体静压加于身躯，可改变肾脏的循环动力学，肾小球滤过率增加而引起利尿。Berlyne曾报告114例肾病综合征患者，浸于34℃水中4小时，1小时后开始利尿，并持续利尿至不再浸水为止。对顽固性水肿患者，其他药物治疗效果不佳时，不妨试一试此方法。

　　另外，腹水严重者可考虑给予腹水浓缩回输治疗，此既可去除腹水，缓解腹腔压迫症状，又可回输腹水中的蛋白质，提高胶体渗透压而有助于利尿。但应十分注意无菌操作和容量平衡，治疗前要作腹水常规、细菌培养，排除腹腔感染。

　　2.减少尿蛋白

　　服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)可对症性减少尿蛋白，服药期间、尤其头两个月应密切监测血清肌酐，若血清肌酐值增高超过基础值50%，则提示肾缺血(肾病综合征有效血容量不足，或过度利尿)，应暂时停药，待纠正肾缺血，血清肌酐恢复至基础值再用。为有效减少尿蛋白，ACEI或(和)ARB剂量常需高于降血压治疗剂量。

　　(三)防治感染

　　患者因免疫功能紊乱，体液免疫功能低下，易致反复感染。CS和免疫抑制剂使用更易发生感染，故应注意预防，避免交叉感染，一旦发生感染应及时治疗。在选用抗生素时须考虑药物的肾毒性。因患者抗体生成能力低下，易感染必须抗体调理才能被吞噬细胞吞噬的细菌，如肺炎链球菌。国外采用注射肺炎球菌疫苗进行预防，国内尚无报告。因一些疫苗有可能诱导复发，预防接种应在完全缓解且停用皮质激素后3-6个月才进行。

　　(四)主要治疗

　　1.糖皮质激素

　　具有抑制免疫反应及炎症反应的作用。用药原则为“足量、缓撤、长期维持”。常用药物为泼尼松或泼尼松龙，起始剂最为1mg/(kg·d)(一般最高剂量不超过60mg/d)，口服8一12周，有效后每2—3周减少原用药量的10%，减至20mg/d左右时病情易于复发，应更加缓慢减量。减至10mg/d时可改为隔日顿服，继续服药半至1年或更久。

　　2.细胞毒药物

　　主要包括环磷酰胺、盐酸氮芥等。本类药物主要的作用于免疫抑制过程，对炎症抑制相对较弱。其诱导缓解作用不如激素陕，作用较缓慢但持久。细胞毒药物临床应用指征主要为：①激素抵抗型，与糖皮质激素协同作用提高疗效;②激素依赖型，帮助激素撤减;③反复发作型，减少以后的复发。临床通常是在使用糖皮质激素的基础上合用细胞毒药物。

　　(1)环磷酰胺(CTX)：是目前国内外最常用的细胞毒药物。其用法：①经典用法200mg/次，隔日1次静脉注射，或100～150mg/d，分1～2次口服，累积量达6—8g后停药。②冲击疗法0.8～1.0g/次，加入生理盐水200ml中静滴，2～3小时滴完，每月l次，视病情用药6—8次，累计量≤150 mg/kg。CTX冲击治疗，最初是从狼疮性肾炎治疗有效而试用于肾病综合征的治疗，经临床观察，其与经典的CTX用法相比，疗效相当，而副作用较少，得到众多临床医师的认可和推荐。

　　(2)盐酸氮芥：是最早用于治疗肾病综合征的细胞毒药物，疗效好，但是不良反应严重，现已少用。其用法：首次用3mg，临用前溶于生理盐水20ml，并立即从葡萄糖注射液静脉滴注的三通头(麦菲管)注入，以后隔日1次，剂量递增至5mg/次，疗程的累积总量为1.5～2mg/kg。本药的胃肠反应较大，故大多于睡前用药，并在注入此药前先用镇静、止呕药，如氯丙嗪25mg肌注。氮芥对组织的刺激大，易发生注射部位的静脉炎，若药物漏出血管外可致组织坏死，所以通常耍在保证静脉滴注通畅，药物不会漏出血管时，再注入此药，注完后还应继续静滴，冲洗局部血管。另外.本药配制后接触空气会降低疗效、增加毒性，故应随用随配。其他细胞毒药尚有：苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，口服，8周为一疗程;噻替哌10mg/次，静脉或肌内注射.隔天1次，10～20次为一疗程。

　　3.环孢素A

　　为二线药物，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾瘸综合征。该药选择性作用于T淋巴细胞抑制免疫。起始用量常为每日4—5mg/kg，分2次口服，2—3个月后缓慢减量，共服药半年至1年。服药期间应定期监测血药浓度，并维持谷值在100～200ng/ml。主要副作用为肝、肾毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生以及多毛症等。

　　4.吗替麦考酚酯

　　选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫。常与激素合用，剂量1—2g/d，分2次空腹口服。优点为副作用小，主要是胃肠道反应和感染，而骨髓抑制及肝功能损害轻。

　　5.雷会藤多苷

　　具有免疫抑制作用.常与激素合用，30—60mg/d，分3次服。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少。

　　6.肾上腺皮质激素

　　(1)治疗方案：①泼尼松中、长程疗法：先用泼尼松1. 5mg～2.0mg/(kg·d)，分3～4次服用共4周。若4周内尿蛋白阴转(7天内尿蛋白连续3次阴性～极微量，或每小时≤4mg/m2)，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周。以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月为中程疗法，达9个月为长程疗法。②泼尼松短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)，分3～4次服用，共4周。4周后不管反应如何，均改为泼尼松1. 5mg/kg隔日晨顿服，共4周。全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发。国外目前推荐的泼尼松治疗方案为：泼尼松60mg/(m2·d)，最大剂量不大于60mg/d，分3～4次口服，待尿蛋白阴转后5天，改为按上述剂量隔日早晨顿服，连服3~6个月，然后突然停药。此方案据观察可减轻对垂体一肾上腺皮质的抑制作用，减轻对生长抑制作用。有证据认为6个月内停药，后6个月患儿生长可“追赶”( catch-up)到正常身高。

　　(2)激素疗效判断：①激素敏感激素治疗后，8周内尿蛋白转阴，水肿消退。②激素部分敏感8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++。③激素耐药治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者。④激素依赖对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并重复2～3次者;⑤复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;⑥频复发和频反复：指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

　　7.复发或反复的治疗

　　复发治疗类似于初发治疗方案。反复可用回复发前CS剂量，并连用1～2个月才再次减量。

　　(1)延长CS治疗时间：国内有主张在中、长疗程泼尼松减量至2.5～5mg/d时继续服用1～2年。

　　(2)免疫抑制剂：环磷酰胺2～3mg/(kg·d)8周，1年内复发率为30%，2年为40%，4年为56%。目前推荐用量为2mg/(kg·d)连用8周，总量112mg/kg，治疗频复发病例，CS依赖需用12周。环磷酰胺性腺损害阈值为总量300mg/kg。使用环磷酰胺后再复发与病变类型有关，MsPGN与FSGS易复发，也与HLA型有关。

　　(3)左旋咪唑：该药有减少复发次数和降低泼尼松用量。对使用环磷酰胺后CS依赖病例也有效。推荐用量为2. 5mg/kg隔日U服1～1.5年。该药作用机制不详，在体外实验其有抑制过氧化物生成和抑制可溶性免疫应答抑制因子生成的作用。主要副作用为颗粒白细胞减少、皮疹和上腹部不适等。

　　6.皮质激素无效应的治疗

　　耐药病例治疗目的，应继续采用各种方法以诱导完全缓解;然而，若经多种治疗或已经肾活检证实目前尚难达到完全缓解的病理类型，治疗目的应为尽可能减少蛋白尿。减少蛋白尿一方面是为了提高血浆蛋白，减少治疗困难，另一方面降低蛋白尿，可预防肾小球硬化，维持肾功能，延缓进展至终末期肾脏病。

　　7.其他减少尿蛋白药物

　　大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化。所以，对症性地减少尿蛋白的排出也有必要。

　　(1)非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等。它们能抑制前列腺素合成，从而减少肾小球血流量及滤过率，而使尿蛋白排泄减少。由于该类药是通过减少肾小球滤过率而起作用，对病肾不利，现已少用。对各种治疗无效的病人为对症性减少大量尿蛋白，可尝试短期使用观察，且用药过程中要密切注意肾功能变化。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：该二类药物除降血压外，还具有减少尿蛋白的作用，但其降尿蛋白作用往往需要使用较大剂量，为常规降压剂量的2～4倍。可单药使用，或二药合用。用药中需注意监测血肌酐与血钾。

　　8.中药

　　中药治疗肾病综合征有独到之处。但总体来说，单用中药治疗效果不如中西医结合治疗。故一般主张中药配合激素及细胞毒药物治疗，即在激素治疗不同阶段配合相应的中药治疗，可增加激素疗效，并能减轻激素的不良反应，减少复发率。在首始大剂量激素治疗阶段，由于应用大剂量激素引起医源性肾上腺皮质功能亢进症，病人会出现阴虚火旺表现，可予六昧地黄汤加滋阴降火中药，如龟甲、女贞子、枸杞、太子参等。在激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，中药可减少撤药反跳现象，帮助巩固疗效。在病程过程中，病人还可夹杂湿热、血瘀及外感等证，可予相应药物加减。另已证实，黄芪、当归有促进肝脏合成蛋白的作用，有助于提高血浆白蛋白水平。

　　(五)因型施治

　　肾病综合征治疗除要合理应用上述药物外，还必须有区别地进行个体化治疗，考虑病人年龄、体重及体质调整剂量，特别是应依据肾小球疾病的病理类型制定相应的治疗方案。

　　1.肾小球微小病变(MCD)、轻度系膜增生性肾炎(NsPGN)

　　是使用激素的最佳指征，疗效也最好(成人MCD约2/3可完全缓解)。初治者可单用激素，且剂量可偏小(40mg/d左右);复发病例或单用激素疗效差者应合用细胞毒性药物，力争病变完全缓解。此类病变治疗的主要问题是疾病复发，其复发率与首次激素治疗的诱导期长短密切相关，诱导期短、减量早者，复发也早。减少复发的措施有：①用足疗程、缓慢减量;②对有复发倾向的患者，宜并用细胞毒性药物，或在减量阶段加用雷公藤多苷等药;③配合中药。对少数激素抵抗或激素依赖的病人可试用CsA治疗，对部分常规治疗无效的病人可试用甲泼尼龙冲击治疗及霉酚酸酯治疗。

　　2.膜性肾病(MN)

　　MN是中老年肾病综合征的常见病理类型，约占其中的75%，男性多于女性(2:1)。MN中2/3为特发性，l/3为继发性，常见的继发原因有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、乙型肝炎(乙肝相关性肾炎，多见于青少年)、肿瘤(肿瘤相关性肾病，多见于老年)。MN个体间病情进展的差异很大，预后也各不相同。MN中有l/4左右的病例可自行缓解，其中儿童、女性的缓解率较成人男性高，肾功能恶化慢;就诊时即有血肌酐升高、肾功能损害者，其进入终末期肾脏病(ESRD)的风险远大于血肌酐正常者;另外，尿蛋白成分中异常增加的β2-微球蛋白>0.5μg/min和IgG>250mg/24h，也是预测MN肾功能恶化的有用指标之一。

　　3.局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)

　　以往认为FSGS对激素不敏感，故治疗上多持消极态度。近年一些研究表明，大剂量、长疗程用药可使治疗投果明显改善(完全缓解可达30%～60%)。

　　4.系膜毛细血管性肾炎(又名膜增生性肾炎，MPCN)和重度系膜增生性肾炎

　　二者都属于重度增生性肾小球疾病，至今尚无良好治疗方法，常较快的发生肾功能不全，预后差。一般而言，若已出现肾功能不全者，则不再使用激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。若肾功能尚正常，则可试用一个正规疗程的激素及细胞毒药物治疗，并越早越好。