乙型肝炎病毒感染 （乙型肝炎病毒感染,乙型肝炎,乙肝）

　　乙型肝炎病毒感染的治疗概要：

　　乙型肝炎病毒感染治疗中急性乙型肝炎的治疗原则以适当休息、合理营养为主，药物疗法为辅。外加充足的B族维生素及维生索C。慢性乙型肝炎的治疗，可通过免疫调节治疗或其他抗病毒药物及中药治疗等。重型肝炎的治疗加强一般治疗和支持治疗等。

　　1.乙型肝炎病毒感染的治疗概要：

　　乙型肝炎病毒感染治疗中急性乙型肝炎的治疗原则以适当休息、合理营养为主，药物疗法为辅。外加充足的B族维生素及维生索C。慢性乙型肝炎的治疗，可通过免疫调节治疗或其他抗病毒药物及中药治疗等。重型肝炎的治疗加强一般治疗和支持治疗等。

　　2.乙型肝炎病毒感染的详细治疗：

　　2.1.预防

　　2.1.1.接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法，全程接种共计3针，按照0、l和6个月程序接种。对成人建议接种20 μg重组酵母或20 μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针。

　　2.1.2.意外接触HBV感染者血液和体液后的处理：

　　血清学检测：应立即检测HBsAg、抗HBs、ALT等水平，并于3和6个月内复查。

　　主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗。县城抗-HBs≥10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过疫苗或是虽接种过疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml或不详者，应立即注射HBIg 200～400 IU，并同时在不同部位接种第1针疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针疫苗(各20μg) 。

　　2.2.治疗

　　2.2.1.急性乙型肝炎的治疗

　　急性乙型肝炎的治疗本病尚缺乏特效治疗，治疗原则以适当休息、合理营养为主，药物疗法为辅。应避免饮酒及使用对肝有害的药物。肝炎病人用药宜简不宜繁。

　　强调卧床休息，给予清淡而营养丰富的饮食，外加充足的B族维生素及维生索C。

　　进食过少及呕吐者，应每日静滴10%的葡萄糖溶液l000～l500ml，酌情加入能量合剂及10%氯化钾。

　　保肝降酶治疗，甘草酸制剂(如异甘草酸镁等)、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素等。

　　中医中药治疗，热重者可服茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减;湿重者可服茵陈胃苓汤加减;湿热并重者宜用茵陈蒿汤和胃苓汤合方加减;肝气郁结者可用逍遥散，脾虚湿困者可用平胃散。

　　2.2.2.慢性乙型肝炎的治疗

　　2.2.2.1.抗病毒治疗

　　需要时间长，且预防耐药是长期抗病毒治疗的关键。

　　抗病毒药物分类：主要包括核苷类似物和干扰素两大类。核苷类似物：拉米夫定：每次100 mg，每日1次，口服。阿德福韦(阿德福韦酯)：每次10 mg，每日1次，口服。替比夫定：每次600 mg，每日 1次，口服。恩替卡韦：一般病例每日眼用0.5.mg，对于发生拉米夫定耐药突变的患者每日服用1mg，每日1次。

　　干扰素(IFNα)：成人普通干扰素α 500万u(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射;聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣)180μg，每周1次，皮下注射;聚乙二醇干扰素α-2b(佩乐能)1.0μg/kg，每周1次，皮下注射。

　　乙肝抗病毒治疗的适应证及用药原则：

　　HBeAg阳性患者：ALT升高大于2×ULN(正常值上限)且HBV DNA大于2.0×l04U/ml。

　　HBeAg阴性患者：ALT升高大于2×ULN且HBV DNA大干2.0×103U/ml。

　　ALT持续正常或轻微升高(1—2)×ULN的患者一般不推荐给予治疗，但需每隔3—6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测，肝活检肝组织学检查显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死可以抗病毒治疗。

　　对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为(0.5～1)×ULN 且年龄超过40岁的患者，在抗病毒治疗前应考虑进行肝活检。如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应小于2×ULN。

　　代偿期肝硬化患者：无论患者ALT大于2 x ULN，还是ALT正常或轻微升高，若血清HBeAg阳性者的HBV DNA≥2.0 x 104U/ml，HBeAg阴性者HBV DNA ≥2.0×l03U/ml，都应当考虑抗病毒治疗，治疗药最好选用核苷(酸)类似物治疗，考虑到这些患者需要长期治疗，应当优先选用阿德福韦或恩替卡韦。因为干扰素治疗导致的肝炎发作，可能增加肝功能失代偿的风险。

　　失代偿性肝硬化患者：建议立即选用能快速抑制病毒、耐药风险低的核苷(酸)类似物治疗，初始治疗可选用拉米夫定和阿德福韦两者联合应用，以抑制病毒并减少耐药风险。

　　抗病毒治疗药物选择：

　　HBeAg阳性的慢性乙肝患者：ALT大于正常2倍，或活检示中、重度肝炎患者应进行治疗。对于代偿性肝病患者治疗应推迟3-6个月，观察是否出现自发性HBeAg血清转化，可采用IFNα、拉米夫定或阿德福韦进行初始治疗。对于儿童，如果其ALT维持这一水平达6个月以上，则应进行治疗，IFNα和拉米夫定均被批准用于治疗慢性乙肝患儿。

　　HBeAg阴性的慢性乙肝患者：可采用IFNα、拉米夫定或阿德福韦作为初始治疗。考虑到需要长期治疗，首选IFNα或阿德福韦。

　　免疫调节治疗

　　胸腺素(肽) 胸腺素αl注射液(thymosin α1，Tα 1)，进口商品名为日达仙(Zadaxin)，国产制剂为迈普新，为人工合成的28肽，可增强Thl型细胞因子活性而提高细胞免疫功能。用法为1.6 mg，皮下注射每周2次，6个月为1个疗程，可使部分病人血清HBeAg及HBV DNA转阴，但一般不单独使用，而与拉米夫定或干扰素仅联合应用。如联用干扰素α，一般胸腺肽α1在上午给药而干扰素Cc在晚上给药。本品不应作肌注或静注。它应使用随盒的1.0 ml注射用水溶解后马上皮下注射。

　　白细胞介素-2(IL-2) 是一种淋巴因子，可使细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子活化的杀伤细胞增殖，并使其杀伤活性增强，还可以促进淋巴细胞分泌抗体和干扰素，具有抗病毒、抗肿瘤和增强机体免疫功能等作用。本品一次2.5万～5万U溶解于100～250 ml生理盐水中，静脉滴注，l/d，每周5 d，3周为1个疗程。不良反应中最常见的是发热、寒战。但也有临床研究显示低毒性或无毒剂量的IL 2几乎没有抗病毒作用，而且IL 2与IFN α联用未发现任何额外的抗病毒作用。

　　其他抗病毒药物及中药治疗

　　苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取，内含氧化苦参碱达98%以上，具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。

　　抗炎保肝

　　治疗肝炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。

　　甘草酸制剂 为甘草酸与L一半胱氨酸、甘氨酸合成药物，有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，具有抗炎、抗过敏、保护肝细胞膜、保护溶酶体膜等作用。长期大量应用可出现水、钠潴留而引起水肿和高血压，亦可出现低钾血症。临床常用有甘草酸二铵制剂(甘利欣)、复方甘草酸苷(美能)以及异甘草酸镁(天晴甘美)等。

　　甘利欣的用法：150 mg口服，3/d，或1 50 mg溶于10%葡萄糖液中静脉滴注，l/d。

　　复方甘草酸苷用法：2～3片，每日3次餐后口服;或40～l00ml加入葡萄糖液中静脉滴注，l/d。

　　异甘草酸镁的用法：100～200mg(2～4支)加入10%葡萄糖液中静脉滴注，1/d。

　　水飞蓟素 由水飞蓟草种子提取的黄体苷，商品名为西利宾胺及利加隆。其抗肝细胞损伤机制是增强肝细胞膜稳定性，并可促进肝细胞再生。用法为每次口服2片，3/d，疗程3个月。

　　联苯双酯 是合成五味子丙素时的中间体，具有降酶作用。用法为每次口服7.5～15 mg，3/d;转氨酶正常后改为口服7.5 mg，2/d，连用3～6个月。

　　双环醇为联苯结构衍生物，可用于治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高。用法：口服，成人常用剂量一次25 mg，必要时可增至50 mg，3/d，最少服用6个月或遵医嘱，应逐渐减量。

　　必需磷脂多烯磷脂酰胆碱胶囊(商品名易善复)，可使受损的肝功能和酶活力恢复正常;调节肝的能量平衡;促进肝组织再生。用法为开始时每日3次，每次2粒(456mg)。每日服用量最大不能超过l 368 mg(6粒胶囊)。

　　硫普罗宁 对急性肝损伤血清AST、ALT升高有降低作用，对慢性肝损伤引起的三酰甘油的蓄积有抑制作用;可以促进肝糖原合成，抑制胆固醇增高，有利于血清清蛋白/球蛋白比值回升。口服，一次100～200 mg，3/d，疗程2～3个月。静脉滴注，一次200 mg，1/d，连续4周。

　　还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽(GSH)是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，GSH还能保护肝的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。用法：每日600～1 200 mg加入葡萄糖液中静脉滴注，应用2～4周。

　　山豆根由山豆根提取物制成的注射液称为肝炎灵，似有减轻肝细胞变性坏死、促进肝细胞再生及提高非特异免疫功能之效。用法为每次肌注2 ml，2/d，疗程3个月。

　　腺苷蛋氨酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)主要适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积和妊娠期肝内胆汁淤积。用法：初始治疗使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，每天500～l 000 mg，肌内或静脉注射，共2周。维持治疗：使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片，每天l 000～2 000 mg，口服。

　　其他维丙胺、齐墩果酸片及葫芦素片似也有一定降酶作用。注意：抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物以免加重肝负担和因药物间相互作用而引起的不良效应，用药目的在于保护肝细胞。

　　抗纤堆化治疗

　　有研究表明，经IFN-α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。

　　对症支持治疗

　　人血白蛋白、血浆低蛋白者可适当输注。

　　维生素K1 维生素K是肝合成因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。有出血倾向和凝血酶原时间延长者可给予肌注或静脉滴注。

　　维生素 病情重或不能进食者应补充水溶性维生素、脂溶性维生素及微量元素(安达美)。

　　门冬氨酸钾镁 门冬氨钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。镁和钾对维持肝细胞正常功能至关重要;门冬氨酸在三羧酸循环中起重要作用，同时也参加鸟氨酸循环。每日20 ml加入液体中静脉滴注。

　　其他药物治疗 葡醛内酯(肝泰乐)、肌苷、能量合剂均可应用。

　　2.2.3.重型肝炎的治疗

　　加强一般治疗和支持治疗。

　　控制肝细胞坏死和促进肝细胞再生。

　　促肝细胞生长素120～200 mg/d，加入10%葡萄糖液250～500 ml中静脉滴注。

　　前列腺素E1每次10-40μg，生理盐水稀释后缓慢静脉注射，每日2次。

　　可口服乳果糖、静脉滴注支链氨基酸，以防止肝性脑病的发生。

　　防治并发症。

　　人工肝支持系统的应用。

　　肝移植。

　　2.2.4.淤胆型肝炎的治疗

　　甘草甜素制剂

　　甘草酸二铵150 mg加入5%葡萄糖液250 ml，每日1次，静脉滴注。

　　还原性谷胱甘肽

　　每次0.6-1.2 g，加入5%葡萄糖液250 ml，每日1次，静脉滴注。

　　熊去氧胆酸

　　可以减轻疏水性胆酸对肝细胞和胆管的损害，改善肝细胞膜的流动性，并有利胆作用，使淤胆减轻，剂量每日500～1 000 mg，分3-4次日服。