功能性消化不良 （功能性消化不良,消化不良）

　　1.治疗概要：功能性消化不良避免一切可能的诱因。调整饮食结构，避免过饱。甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂促进胃肠动力。调节内脏神经感觉。酌情根除幽门螺杆菌。适当使用微生态制剂与消化酶。抗抑郁药物治疗。加强联合治疗措施。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则

　　本病治疗应以对症治疗为主，避免一切可能的诱因，同时纠正其病理生理状态，以缓解患者的消化不良症状，改善其生活质量为目的。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.一般治疗：调整饮食结构，避免过饱，忌过冷、过热、高脂肪以及刺激性食物，忌咖啡和烟酒。同时养成良好的作息习惯，按时进食和睡觉。

　　2.2.2.促进胃肠动力：胃肠动力障碍是应用胃肠动力药物治疗FD的理论依据。主要适用于具有动力障碍样症状、反流样症状、胃排空功能测定延缓的患者。甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂，有促进胃排空、增加下食管括约肌张力的作用，但其锥体外系副反应限制了它的临床应用。多潘立酮为外周型多巴胺受体拮抗剂，它不仅能促进胃排空，增加食管括约肌张力，还能促进胃窦一十二指肠的协调运动，极少有中枢作用。新型促动力药西沙必利为5一HT4-受体激动剂，刺激肠肌神经元，促进平滑肌收缩，同时作用于肠壁内肌间神经丛，促使乙酰胆碱释放，有促进全胃肠道动力的作用。

　　2.2.3.调节内脏神经感觉：近年来的研究表明，内脏感觉神经障碍在功能性胃肠病的发病中发挥重要作用，有证据显示FD病人可出现内脏感觉过敏，因此，理论上通过调整内脏感觉可缓解病人的症状。需要注意的是有关药物在临床上使用不久，仍需进一步观察、研究。

　　2.2.3.1. 5-HT3;受体拮抗剂：在胃肠道的神经内分泌细胞中，有一种5-HT胺前体摄取和脱羧(APUD)细胞，此类细胞几乎遍布整个胃肠道，尤其是在幽门、十二指肠、回肠粘膜中分布最多，它可释放5-HT直接或间接地调节胃肠道的运动、感觉和分泌。目前已知胃肠道至少存在4种5-HT受体，即5-HT1、5-HT2、5-HT3、 5-HT4受体。刺激5-HT3受体后能增加钠离子的通透性，激活感觉神经元，引起急性恶心、呕吐、腹痛，因此，5-HT3受体拮抗剂可以相应地减轻恶心、呕吐、腹痛，如昂丹司琼(ondansetron)、格拉司琼(gransetron)等临床上常作为强力的中枢性止吐药，但也可以作用于内脏末梢感觉神经，降低FD病人的感知分值、升高不适阈值，从而改善病人症状。而5-HT4受体兴奋后可刺激乙酰胆碱释放，从而促进胃肠运动，如5-HT4受体激动剂西沙比利、莫沙比利等。

　　2.2.3.2. 5-HT4受体部分激动剂：替加色罗(tegasetod，zemlmac/zelnrm)是一类新型5-HT4受体激动剂，属氨基胍吲哚类化台物，是选择性5-HT4受体部分激动剂，通过增强胃肠道运动和调节感觉敏感性来治疗FD，可以比较全面地改善FD病人的症状，尤其是对腹痛、腹胀和腹部不适治疗效果明显。常用剂量为6mg，口服，1～2/日，疗程可根据病情严重程度而定。临床观察显示替加色罗空腹时口服效果更好，其常见副作用是腹羁。

　　2.2.3.3.K型阿片肽受体激动剂：阿片肽可分为3类，即内啡肽娄、脑啡肽类和强啡肽类。儿乎整个胃肠道壁内神经、平滑肌和内分泌细胞中均含有阿片肽类受体物质，目前至少有5种阿片受体亚型，即μ、δ、σ、κ和ε受体，μ受体的典型激动剂是吗啡，占受体的激动剂为脑啡肽，ε受体的激动剂为内啡肽，而K受体的激动剂是强啡肽，不同亚型的受体激活后可产生完全不同的作用，且不同亚型的生理功能有一定的重叠作用。其中，K型阿片肽受体激动剂如非多托秦(fedotozine)等，可改变整个消化道感觉阈值，从而减轻上腹疼痛、恶心等症状。K型阿片肽受体激动剂仅作用于外周K型受体，无吗啡样中枢作用，对胃肠道动力无影响，因此，此类药物对动力正常但上腹疼痛的溃疡型FD而言是比较理想的治疗药物。

　　2.2.4.适当抑制胃酸：目前，抑酸剂在FD治疗中仍然占有重要地位.尤其是对腹痛明显的溃疡型FD的疗效明显，但对动力障碍型FD效果不佳。许多研究指出，RD病人的胃酸分泌并未明显增高.而是胃粘膜对酸的敏感性增加。因此，适当使用抑酸药物可以减轻FD病人腹痛等症状。研究显示，质子泵抑制剂(PPIs)的治疗效果优于H2受体拈抗剂(H2RA)，FD病人服用质子泵抑制剂的时间需长于消化性溃疡病人。值得注意的是治疗前尽量与胃食管反流病鉴别，因为二者的抑酸治疗方案是不相同的。

　　2.2.5.酌情根除幽门螺杆菌：目前尚无证据显示幽门螺杆菌(HP)与FD的发病有直接关系，FD可出现在HP阴性的人群，而多数HP阳性者并无FD的相关症状。尽管近年来的研究未能证实HP感染与FD的病因关系，HP的根除也无助于FD病人症状的缓解，但欧洲HP研究小组仍建议对HP阳性的FD病人进行HP根除治疗，理由是根除HP可使某些亚型的FD病人症状获得长期改善。在使用抗HP有关药物时，临床医师应根据病人的具体病情，充分考虑治疗的利弊而定。一般推荐质子泵抑制剂或铋剂联合2种抗生素的三联一周治疗方案。通常FD病人需延长抗FP的治疗时间才能将其清除，这可能与FD病人感染了不同基因型FP有关。

　　2.2.6.适当使用微生态制剂与消化酶：胃肠道正常菌群能抑制腐败产物，促进消化酶发挥正常的消化作用，还参与了很多物质的代谢过程。菌群失调可导致脂肪、蛋白质分解发生障碍，引起消化不良的症状，因此，适当使用微生态制剂可以帮助恢复正常微生态，有可能减轻FD的相关症状。对于一些腹胀的消化不良患者，特别是老年患者，适当使用消化酶辅助治疗，具有一定的疗效。常见的药物有多酶片、复方消化酶和复方阿嗪米特。特别是复方阿嗪米特含有胰酶、阿嗪米特和二甲硅油。其中的二甲硅油有减少气体作用，可使胃肠道的气体减少到最低。从而消除因胃肠道中气胀引起的胃痛，也可以消除消化道中其他器官引起的气胀。纤维素酶4000具有解聚和溶解或切断细胞壁作用，使植物营养物质变为可利用的细胞能量，它还具有改善胀气和肠道中菌丛混乱而引起的腑道功能失凋作用。

　　2.2.7.中医中药治疗：由于FD发病率较高，发病机制尚不十分清楚.目前尚无肯定的西医治疗方法，因此，我国将目光投向中医中药治疗。根据临床报道，中药治疗FD有其独特的优势，无论是辨证论治，还是固定药方加减，均有较好的治疗效果，且尚无明显副作用出现，特别是一些传统的针灸、穴位按摩等治疗手段有时可取得明显疗效。一些中成药如六味安消胶囊、气滞通胶囊、陈皮薄荷水、启脾口服液等在治疗FD方面有独到之处。但是，现有的文献报道多为临床总结和经验介绍，缺乏大宗病例的随机前瞻性研究，总结中部分结论带有推测性，临床疗效指标不够科学严谨，缺乏横向可比性。所以，如何正确评价中医药治疗FD的效果，仍是一个值得探讨的问题。

　　2.2.8.抗抑郁药物治疗：此类药物一般用于伴有焦虑、抑郁等精神症状的FD患者，可分为：

　　2.2.8.1.抗焦虑药物：阿普唑仑为苯二氮卓类抗焦虑药，作用机制与其选择性作用于大脑边缘系统，与中枢苯二氮卓受体结合而促进氨酪酸的释放，促进突触传导功能有关，具有较强的镇静、催眠、抗惊厥与抗焦虑作用。用法：0.4～0.8mg，1次/每晚，或0.4mg，3次/天，症状缓解后可停用。

　　2.2.8.2.抗抑郁药物：包括传统的三环类、四环类药物、单胺氧化酶拈抗药和近年来的选择性5-HT再摄取抑制药(SSR1)等。文拉法辛是三环类抗抑郁药，文拉法辛及其活性代谢物是神经系统5-HT和去甲肾上腺素的强抑制剂，使突触间隙中这两种单胺递质浓度增高，发挥抗抑郁作用。开始剂量为1次25mg.一日2～3次，数周后逐渐增至一日150～225mg，分2～3次口服。氟西汀等选择性5一HT再摄取抑制药能高选择性地抑制中枢神经系统从突触间隙中再摄取5-HT，增加间隙中可供实际利用的这种神经递质，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍。副作用少，长期服用较安全，在西方国家已逐步取代了传统抗抑郁药物。氟西汀(百忧解)常用剂量30mg，1次/天、帕罗西汀常用剂量20mg，1次/天，但起效慢(10～15天才能起效)，抗抑郁药物治疗疗程不宜太短，症状控制满意后可逐步减量，稳定后再考虑停药。米氮平作用于中枢的突触前α2受体拮抗药，可以增强肾上腺素能的神经传导。它通过与中枢的5一HT受体(5-HT2，5一HT3)相互作用起调节5一HT的功能。米氮平的两种旋光对映体都具有抗抻郁活性，左旋体阻断α2和5一HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体。米氮平的抗组胺受体(H2)的特性起着镇静作用。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。成人治疗起始剂量为每日1次，每次15mg(1/2片)，而后逐步加大剂量以达最佳疗效，有效口服剂龟通常为每天15～45mg(1/2片～3/2片)。

　　2.2.8.3.抗焦虑及抗抑郁双重作用药物：黛力新，原名黛安神，它是由两种非常有效的化学物组成的合剂。每片10.5mg，由相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨以及相当于10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛组成。氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑及抗抑郁双重作用。美利曲辛是一种双向抗抑郁剂，低剂量应用时具有兴奋特性。用法10.5mg，2次/天，早晨及中午各一片。严重病例早晨剂量可加至2片，维持治疗剂量每天早晨1片。不良反应少，可有短暂的失眠和不安，长期使用安全。禁忌证：心肌梗死的恢复早期;束支传导阻滞;未经治疗的窄角性青光眼;急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒;用单胺氧化酶抑制剂的病人，两周内不能使用该药。对兴奋或活动过多的病人不要使用本药，有可能使症状加重。妊娠期和哺乳期最好不使用。

　　2.2.9.心理治疗：心理治疗在功能性疾病治疗中具有一定的作用。首先要消除由于社会、工作和家庭等因素导致的情绪不良、精神紧张和抑郁等;治疗需要患者与医生之间的良好配合，医生应取得患者的信任，并对患者的心理状况有一定的了解，特别是对病程较长的患者，要耐心解说病情，尽可能消除患者的疑虑，增强战胜疾病的信心;心理医生所进行的一些专门的心理治疗如暗示治疗对部分患者也是必要的;一些抗抑郁药物如多虑平，百忧解对一些症状严重，病程较长，尤其是伴有抑郁的患者是有帮助的。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.强调功能性消化不良治疗的个体化，加强联合治疗措施。

　　目前尚无针对FD的特殊治疗手段，主要治疗方法是对症治疗，即按临床症状的类型不同进行分类治疗。如针对动力障碍型FD进行以促动力为主的治疗;溃疡型FD以抑酸止痛为主的治疗;非特异型FD则以促消化治疗为主。但是，对于病程长、症状较重的病人，应仔细询问病史及症状特点，调查可引起病人症状加重的诱因，并根据有无心理障碍、胃肠动力障碍等情况，制定相应的治疗方案，进行个体化治疗。加强联合治疗措施，促动力药、抑酸剂、抗焦虑药、粘膜保护剂等药物之间可以根据病情联合使用，可酌情使用相关中药方剂和成药.必要时可进行抗HP治疗。在进行抗抑郁治疗时，建议使用ss砌类药物，其剂量、疗程也要强调个体化。同时，建立良盎，的医患关系，充分取得病人的信任，这样医生才能消除患者的疑惑，增强战胜疾病的信心。必要时可建议病人到心理专科就诊，进行台理的心理治疗。

　　2.3.2.注意与其他功能性疾病以及慢性胃炎鉴别，以便有针对性地进行治疗。

　　在对FD认识之初，很难与其他功能性疾病以及慢性胃炎鉴别，尤其是内镜下无明显病理异常的胃食管反流病((GERD)和慢性浅表性胃炎很难从非溃疡性消化不良(NUD)中分离出来。由此1991年在荷兰举行的FD专题会议上建议将NUD改为脚。此后，又规定了FD的罗马Ⅱ诊断标准：指至少在过去1年内，有12周的时间出现上腹不适或者疼痛，这种症状可以是连续的，也可以是反复发作的.但是，通过各种检查后无器质性疾病可以解释本病症状，而且症状与排便无关。因此，在诊断FD的过程中，详细询问病史非常重要，并且注意与慢性胃炎、消化性溃疡、胃排空功能障碍、胃一食管反流病、吞气症、功能性呕吐、反刍综合征、肠易激综合征相鉴别;注意定期随访，目的是避免漏诊一些非常隐秘的器质性疾病，如果在随访期间病人出现发热、便血、贫血、腥部包块等症状和体征，则应高度怀疑器质性病变，并进行相关的生化和影像学等检查。只有明确诊断和鉴别诊断，才能有针对性地进行治疗。