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骨质疏松的诊断

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　　骨质疏松症的诊断标准：

　　双能X线测定(DXA)的骨密度是骨质疏松症诊断“金标准”，对骨质疏松的定义，女性骨密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值超过了2.5个标准差或更多。男性诊断标准尚未确立，目前大多采用低于2.0个标准差或更多。

　　骨质疏松症常见的骨折有哪些?

　　脊柱椎体压缩性骨折、髋部骨折和桡骨远端骨折是骨质疏松患者中最常发生的三种骨折。女性绝经后椎体骨折与桡骨远端骨折的发生率迅速上升，至65岁后桡骨远端骨折的发生率相对变化较小，而椎体骨折的发生率持续上升。髋部骨折的发生率上升相对缓慢，直至老年才明显增加。

　　骨质疏松症的诊断检查：

　　一、问诊要点

　　许多患者早期常无明显症状，往往在骨折发生后或检查时才发现。问诊时应注意骨质疏松的危险因素和骨质疏松症状的询问。

　　①性别、年龄。女性绝经、老龄为骨质疏松的危险因素。

　　②是否有骨质疏松的家族史，特别是母系家族史。

　　③女性是否绝经，绝经的年龄，是否应用雌激素替代治疗。

　　④是否吸烟、饮酒及量。

　　⑤是否有体力活动过少或运动过度(如马拉松运动员)。

　　⑥是否服用钙剂或维生素D制剂。

　　⑦疼痛为骨质疏松最常见、最主要的症状。除了骨折可引起疼痛外，在骨量减少期，就可出现全身骨骼疼痛，尤以腰背痛最为常见。

　　⑧脊柱变形由椎体受压引起，引起身材变矮和驼背，严重者可造成胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能。

　　⑨骨折为自发或轻度外伤后发生的脆性骨折。常见发生部位为胸椎、腰椎、髋关节、桡骨远端、股骨上端、踝关节等。

　　⑩呼吸系统障碍为胸廓畸形压迫所致，临床出现明显胸闷、气短、呼吸困难和发绀等症状较为少见，但可通过肺功能测定发现。严重时会出现小叶性肺气肿和影响心功能。

　　二、查体要点

　　①测量身高、体重，并计算体重指数。

　　②可能存在骨质疏松的体征，如驼背、脊柱后凸，脊椎或可疑骨折点的压痛。

　　③继发性骨质疏松的相关体征。

　　三、进一步检查

　　(一)与骨吸收有关的生化指标

　　1、空腹尿钙、尿羟脯氦酸及羟赖氩酸糖苷经内生肌酐清除率校正的空腹尿钙水平是反映骨吸收最简便易行的方法，但由于钙从肾脏排泄时受各种钙调节激素的影响，故不能准确反映骨吸收时所释出的钙量。尿羟脯氨酸是体内各种胶原的降解产物，体内一半胶原降解产物来源于骨，由于其代谢方式受饮食影响大，也不是骨吸收的良好指际，上述两项检查应按具体情况分析。由于可受前一晚饮食的影响，现多采用晨起第二次尿测定。羟赖氨酸是胶原的一种特异氨基酸，它一部分为半乳糖苷羟赖氦酸，另一部分为葡萄糖半乳糖苷羟赖氨酸，这两种物质在骨和软组织的含量不同，因此，其特异性较尿羟脯氨酸高。

　　2、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP) 酸性磷酸酶是一种溶酶，存在于体内多种组织中，缺乏特异性及敏感性。而骨的酸性磷酸酶来源于破骨细胞，可用放免法检测，在骨吸收增强时，血中TRAP升高，但易受酶抑制剂的影响。

　　3、尿中胶原吡啶交联成熟胶原有两种不能还原吡啶交联，赖酰吡啶并啉(LP)主要存在于骨中，羟赖吡啶并啉(HP)存在于软骨和骨中，LP是骨的特异标志物，尿中HP和LP有40%为游离形式，60%与肽结合，尿中HP与LP可反映骨吸收。

　　(二)与骨形成有关的生化指标

　　1、血清碱性磷酸酶(ALP)血清中ALP主要来源于肝和骨，其中骨ALP约占总ALP的一半，血清总ALP是检测骨形成的常用指标之一，血清ALP升高是骨转换增加的结果。由于受同工酶的影响，这项指标缺乏敏感性和特异性。

　　2、骨钙素(osteOcalcin，又称BGP) BGP由成骨细胞合成，在新骨形成时，与羟磷灰石的钙离子螯合，沉积于骨基质中。血中BGP可用放免法测定。青春期BGP水平与骨发育正相关，成年后随年龄而降低，BGP是骨形成的特异性标志，在骨转换率增高疾病时血BGP水平升高。

　　3、血清I型前胶原羧基端前肽(PICP) 血清PIcP水平反映成骨细胞活动、骨形成和I型胶原合成速率的特异指标，但受肝功能改变的影响。

　　四、检查注意事项

　　1.测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点，因此，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标，并可指导及时修正治疗方案。

　　2.X线检查为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。但该方法只能定性，不能定量，且小够灵敏，一般在骨量丢失30%以上时，X线有阳性所见。骨质疏松症表现为骨皮质变薄、骨小梁减少或消失、骨小梁的间隙增宽、骨结构模糊、椎体双凹变形或前缘塌陷呈楔型变等。

　　3.退行性骨质疏松症有30%~50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。

　　骨质疏松症的诊断：

　　世界卫生组织(WHO)对骨质减少的定义足：BMD低于年轻成人平均骨密度的1～2.5个标准差;对骨质疏松的定又是：BMD低于年轻成人平均骨密度的2.5个标准差或更多。

　　1994年世界卫生组织一个研究小组提出了关于白人妇女骨量测定的诊断标准。①正常：骨密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值在1个标准差以内。②低骨量(骨量减少)：骨密度在正常年轻妇女骨量峰值均值1至2.5个标准差之间。③骨质疏松症：骨密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值超过了2.5个标准差。①严重骨质疏松症：骨密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值超过了2.5个标准差，并伴有l处或多处骨折。

　　男性骨质疏松症的骨密度测量和诊断标准尚未确立，目前大多采用低于2.0个标准差，但有待临床研究工作的进一步深入去确定。由于种族、地域间存在着差异，更严格的标准应该是同地区、同种族、同性别的峰值骨量减去所洲得的骨量值与标准差的关系来判定骨质疏松的程度。

　　我国有学者提出，将骨质疏松症的诊断标准定为低于骨峰值或成年人均值2.0个标准差(或25%)，但需要进一步广泛凋查、研究，以制定适台我国的、科学的、实用的诊断标准。

　　骨质疏松症的鉴别诊断：

　　(一) 骨质疏松症与其他非骨质疏松性骨量减低的鉴别诊断：

　　骨质疏松症主要易与其他非骨质疏松性骨量减低，骨软化疾病混淆。

　　1.骨软化症有营养不良的病史，特别是日光照射不足，有进食不足或消化道吸收障碍的疾病存在，实验室检查多可见低血钙与低血磷。骨软化症多伴有骨骼畸形，而血清25-(OH)2-D3和1,25-(OH)2-D3水平是评价及诊断的可靠标准，另外结合X线检查表现和病史及生化特点可确定诊断。

　　2.多发性骨髓瘤多处骨痛，特别是脊柱、骨盆、头颅和肩髓部骨痛并伴有贫血者应考虑本病的可能，典型的多发性凿缘性骨缺损X线征象，尤以头颅、肋骨和骨瓮最为明显，但有时可在相当长时间内并不出现。诊断主要依靠实验室检查，如血浆免疫球蛋白M阳性，尿本-周蛋白阳性，骨髓检查可见到骨髓瘤细胞最具诊断价值。

　　3.转移性癌性骨病变如已知原发性肿瘤，且有多处严重骨痛并有骨质破坏的X线征象，诊断较为容易。但一些患者在出现转移性骨肿瘤时，原发性肿瘤尚无明显症状，仅能判断腺癌骨转移而不能诊断原发腺癌部位，这类患者X线检查多为溶骨性，血钙、尿钙和碱性磷酸酶均可升高。如X线征象为骨硬化性破坏，且有酸性磷酸酶增高则为前列腺癌骨转移。许多原发性腺癌只能在详细检查中发现。检查部位可按好发骨转移的腺癌顺序进行，如前列腺→甲状腺→肺→膀胱→肾→子宫→胰腺→直肠→胃→卵巢→结肠→食管→舌→子宫颈→喉等。

　　(二)原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别诊断：

　　主要应排除继发性骨质疏松症。

　　(1)内分泌代谢疾病

　　甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、肾上腺功能减退症、性腺功能减退、糖尿病(主要是l型糖尿病)、甲状腺毒症等。

　　(2)结缔组织疾病

　　系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。

　　(3)胃肠疾病和营养性疾病

　　炎症性肠病、吸收不良、胃肠大部分切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾病、多种其他疾病导致的营养不良等。

　　(4)血液系统疾病

　　白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、镰状细胞贫血、血友病等。

　　(5)多种原因所致偏瘫、运动功能障碍等。

　　(6)器官移植术后。

　　(7)药物所致

　　含铝抗酸药、抗癫痫药、糖皮质激素、甲状腺激素、肝素、长效黄体酮、免疫抑制药、锂制剂、促性腺激素释放激动药等。

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