肾小球疾病 （肾小球疾病,肾小球）

　　肾小球疾病的病因概要：

　　溶血性链球菌感染是引起肾炎的主要病因。另外：细菌、病毒、螺旋体、寄生虫、原虫、生物毒素侵入机体、体内某些蛋白质、药物中毒和重金属中毒等感染都会引起肾小球疾病。

　　肾小球疾病的详细解释：

　　长期以来认为溶血性链球菌感染是引起肾炎的主要病因。近来发现其他致病微生物的感染以及—些异种物质的侵入，都可引起肾炎。导致肾炎的因素可以分为以下几种：

　　细菌感染：主要是链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌和麻风杆菌等也能致病;

　　病毒感染：包括麻疹病毒、水痘病毒、乙型肝炎病毒、E—B病毒、流行性腮腺炎病毒、带状疱疹病毒以及某些肿瘤病毒等感染;

　　螺旋体感染：如立克次体、梅毒螺旋体等。

　　寄生虫感染：如锥虫、罗阿丝虫、孟氏血吸虫等;

　　原虫感染：如三日疟原虫感染;

　　生物毒素侵入机体：如花粉、蜂毒等;

　　体内某些蛋白质，如甲状腺球蛋白、某些肿瘤蛋白;

　　药物中毒：如青霉胺等;

　　重金属中毒：如金、汞、铋等。

　　以上种种因素均可引起肾小球疾病。

　　小儿肾小球疾病的分类：

　　(一)临床分类

　　中华医学会儿科分会肾脏病学组于2000年11月对小儿肾小球疾病临床分类修订如下：

　　1.原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases)

　　(1)肾小球肾炎(glomerulonephritis)：

　　1)急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：①急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6～8周内有血补体低下;②非链球菌感染后肾小球肾炎(non-poststreptococcal glomerulonephritis).

　　2)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)：起病急，有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。

　　3)迁延性肾小球肾炎( persistent glomerulonephritis)：有明确急性肾炎病史，血尿和(或)蛋白尿迁延达1年以上;或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。

　　4)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。

　　(2)肾病综合征(nephrotlc syndrome,NS)：诊断标准：大量蛋白尿(尿蛋白+++～++++，1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg);血浆白蛋白低于30g/L;血浆胆固醇高于5. 7mmol/L;不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。

　　1)依临床表现分为两型：单纯型NS(simple type NS)和肾炎型NS(nephritic typeNS)。凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型NS：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者;②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致;③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致;④持续低补体血症。

　　2)按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型NS(steroid responsive NS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者;②激素耐药型NS(steroid resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者;③激素依赖型NS(steroid dependent NS)：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者;④肾病复发与频复发(rclapse and frequently relapse)：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周;频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。

　　(3)孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。

　　1)孤立性血尿(isolated hematuria)：指肾小球源性血尿，分持续性(persistent)和再发性(recurrent)。

　　2)孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：又分为体位性(orthostatic)和非体位性(non-orthostatic)。

　　2.继发性肾小球疾病(secondary glomerular diseases)

　　(1)紫癜性肾炎(purpura nephritis)

　　(2)狼疮性肾炎(lupus nephritis)

　　(3)乙肝病毒相关性肾炎(HBV associated glomerulonephritis)

　　(4)其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾患所致的肾炎或相关肾炎。

　　3.遗传性肾小球疾病( hereditary glomerular diseases)

　　(1)先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome)：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)，分为：

　　1)遗传性：芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。

　　2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。

　　(2)遗传性进行性肾炎(Alport综合征)

　　(3)家族性再发性血尿(familiar recurrent hematuria)

　　(4)其他：如甲-膑综合征。

　　(二)病理分类

　　肾小球疾病的病理分型意义在于能明确肾小球疾病的病理形态，增加临床上对疾病性质的认识，探讨对不同病理类型进行不同的治疗。以下为世界卫生组织(WHO) 1982年分类。

　　1.微小病变和轻微病变

　　2.局灶和(或)节段性肾小球病变

　　①局灶一节段性增生性肾炎;②局灶一节段性坏死性肾炎;③局灶、节段性肾小球硬化。

　　3.弥漫性肾小球肾炎

　　1)非增生性病变，膜性肾病;

　　2)增生性肾小球肾炎：①系膜增生性肾炎;②毛细血管内增生性肾炎;③系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅰ、Ⅲ型;④系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅱ型;⑤毛细血管外(新月体性)肾炎。

　　3)硬化性肾小球肾炎;

　　4)未分类的其他肾小球肾炎;

　　5)继发性肾小球疾病：包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、lgA肾病、Goodpasture综合征，全身感染性肾炎等。

　　常见的几种病理类型：

　　1.轻微病变

　　临床上多表现为孤立性蛋白尿、孤立性血尿或迁延性肾炎(持续蛋白尿、镜下血尿)。

　　2.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)

　　FSGS临床表现为各种程度蛋白尿，多见为肾病综合征。近年来发现患者血液中存在一种肾小球通透因子，去除该因子可使蛋白尿显著降低。然而在大部分病例并未得到证实。据ISKDC资料FSGS占儿童肾病综合征的10%，近年来似有增多趋势。国内统计占儿科肾活检的7%，肾病综合征的10%左右。

　　LN可见肾小球局灶性硬化，硬化多呈节段性。硬化病变以肾小球周边为多见。若硬化集中于肾小囊的近端小管开口处，并与该处上皮细胞粘附，被称为肾小球端病(glornerular tip lesion)。FSGS另一种变型是塌陷性肾小球病(collapsing glomerulopathy)。其病理特征是局灶节段性或全球性毛细血管萎陷，毛细血管腔闭塞，塌陷毛细血管上皮肥大增生。此型常见于HIV感染和静注吸毒，但也有特发性。除肾小球病变外，FSGS常有硬化小球相应肾小管萎缩变性。EM见上皮细胞足突广泛融合，节段性毛细血管塌陷，Ms基质增多，并有电子致密物沉积。IF显示lgM、C3局灶、节段性块状沉积。FSGS的发病机制尚不清楚，已知在免疫-炎症过程产生的变异生长因子(transforming growth factorβ1)和血小板源生长因子(platelet-derived growthfactor)可致小球硬化。因肾单位丧失使残余肾小球高灌注和高滤过是硬化原因之一。持续缺氧(先天性心、肺疾病)、高蛋白饮食、高脂血症、感染等也是FSGS致病因素。

　　3.系膜增生性肾炎(MsPGN)

　　临床表现多样，包括血尿、蛋白尿、急性肾炎，迁延性肾炎和肾病综合征。据国内统计849例儿科肾病综合征肾活检MsPGN占31. 1%。治疗因临床表现而异。肾病综合征可按原发性肾病综合征治疗。

　　4.膜性肾病(MN)

　　原发性多表现为肾病综合征，少数表现为单纯性蛋白尿。MN部分病例有自愈倾向。

　　5膜增生性肾炎(MPGN)

　　临床上多表现为肾炎性肾病综合征.Ⅰ、Ⅲ型可表现为急性肾炎，Ⅲ型也可表现为孤立性血尿或迁延性肾炎。Ⅱ型在病程中或起病时有肾功能不全或肾衰竭，少数病例伴部分脂肪营养不良。患儿常有贫血但与肾功能不全不平行。MPGN多数有持续血清补体降低，Ⅱ型为甚。

　　6.1gM肾病(IgMN)

　　临床表现多为肾病综合征，少数表现为孤立性血尿或蛋白尿。表现为肾病综合征患儿对皮质激素治疗有半数呈完全效应，但易频复发和激素依赖。IgMN占频复发和激素依赖的30%～50%。

　　少见与新发现的病理类型：

　　Clq肾病(ClqN)

　　本病年长儿与青年期多见，临床表现为各种程度的蛋白尿，可有水肿、高血压和血尿。ClqN多数对皮质激素耐药，部分完全效应。3年肾存活率为84%。