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转移性肝癌的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.体征：除了原发癌的相应体征例如胃肠道肿瘤时可触及腹部固定质硬的肿块，当肝转移出现明显症状时多可触及肿大的肝脏，质韧或硬，有肘伴结节感，触痛可不明显，有的肝脏可平脐或占据整个腹腔。右叶转移癌可使肝浊音界上移，局限于左叶的转移表现为剑突下肿块。肝弥漫性转移为整个肝脏肿大。随着肿瘤在肝内的生长，可出现肝功能受损和门脉高压的表现，部分病人伴黄疸、腹水及双下肢水肿。伴腹水的病人表现为腹部膨隆、腹壁张力增加、腹部叩诊呈浊音，此时，腹水细胞学检查有时可查到与原发癌相同的癌细胞。由于血清白蛋白减少、腹内压增高或下腔静脉受压等原因，晚期常出现双下肢凹陷性水肿表现。

　　1.2.检查：

　　1.2.1.血液学检查：肝转移癌可有肝脏酶谱升高。常先有血清谷氨酰胺转肽酶(γ-GT)升高。不到10%的病人血清丙氨酸转氨酶(AAT)和胆红素升高，对诊断有价值。有研究表明，碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(ASAT)和癌胚抗原(CEA)对诊断和监测肝转移更有价值。但对小转移灶，生化指标可以完全正常。

　　1.2.2.影像学诊断：

　　B超诊断：B超检查简便易行，价格便宜，可重复，可观察血流情况、血管有无阻塞，是目前最佳的筛选肝转移的方法。肝脏转移可出现多种声像图表现;肝脏出现单个或多个结节，回声强弱不等，分布于肝内任何部位，其声像图表现与原发癌相似。无回声提示转移灶广泛液化坏死。低回声或相对低回声结节多，边缘清楚，包膜完整，低回声区周围伴高回声圈即“靶”现象。高回声者多来源于胃肠道肿瘤或血管源性肿瘤，较易检出，高回声区环绕低回声即“生眼征。

　　CT诊断：CT的分辨高，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变，又能发现较小的病灶，其最大的优势是可控制扫描期相，可动脉期或门脉期或双期扫描，因此，有利于肝脏各种病变的鉴别诊断，是目前诊断肝转移癌最精确的方法。

　　A.平扫表现：在正常肝组织基础上发生的转移灶都为低密度，如合并脂肪肝或出血时，转移灶的密度可高于、等于或低于肝实质，单纯平扫很易漏诊。病灶内钙化为少见征象，周围有低密度软组织阴影围绕。

　　B.增强表现：CT血管造影(CTA和CTAP)对直径在1~2cm以内小病灶的检出最佳。

　　磁共振(MR1)诊断：在各种影像学检查中，MRI在发现病变上最敏感，可作为一种诊断肝转移瘤的特殊方法。当病变的MRI表现不典型，尤其是单发时，临床高度怀疑肝转移时，须进行肝穿刺以期病理证实。

　　组织学诊断：CT定位肝穿刺或B超引导下针吸细胞学检查可确诊肝内转移癌。

　　2.鉴别诊断：肝脏转移瘤需与原发性肝癌相鉴别。原发性肝癌多有慢性肝炎病史，血中HBV阳性，据报道，85%伴有肝硬化。原发性肝癌的临床症状多明显，表现为纳差、乏力、消瘦、肝区疼痛、发热、黄疸等。病情重，进展快，黄疸及腹水出现早。影像学检查病灶多为单发，但晚期可有肝内松散的卫星灶。AFP的检测有助于鉴别。如行手术治疗的病人，活组织检查是最确切的鉴别。

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