1.血胆症的治疗概要:
血胆症中非手术治疗既可以作为治疗的手段。胆道出血手术治疗的目的除了控制出血,清除病灶,更重要的是进行病因治疗。处理血凝块。与外科手术相比,选择性肝动脉栓塞有不同的优点。
2.血胆症的详细治疗:
治疗
2.1.非手术治疗 非手术治疗既可以作为治疗的手段,也可以作为术前准备,但前提是必须具备有良好的监护条件。否则,应积极行手术治疗或介入栓塞治疗。
2.1.1.措施:
2.1.1.1.防治休克,补充血容量及维持水、电解质平衡,应用止血剂,常用卡巴克洛(安络血)10mg,4次/日,静脉滴注或酚磺乙胺(止血敏)1.0g,3次/日,肌内注射等;
2.1.1.2.抗感染;
2.1.1.3.静脉滴注生长抑素;
2.1.1.4.采用经T管缓慢注药。可用过氧化氢溶液(双氧水)15~30ml(等量等渗盐水稀释),或18.3mmol/L(0.5%)普鲁卡因溶液20~30ml冲洗T管;或用肾上腺素2~4mg加等渗盐水100~200ml经T管滴入;或上述诸药联合应用。
2.1.2.适应证
2.1.2.1.胆道出血缓慢、量少或出血量逐渐减少,出血间隔时间逐渐延长。
2.1.2.2.无高热、寒战、黄疸等重症胆管炎症状,无休克症状。
2.1.2.3.全身情况较差、无法耐受手术等均可先给予非手术治疗。
2.2.手术疗法
胆道出血手术治疗的目的除了控制出血,清除病灶,建立通畅的胆道内、外引流以外,更重要的是进行病因治疗。在非手术治疗及治疗无效或失败时才采用手术治疗。
2.2.1.适应证:有以下情况应考虑手术
2.2.1.1.反复发作的大出血,特别是出血周期越来越短者。
2.2.1.2.合并严重胆管感染必须手术引流者。
2.2.1.3.胆肠内引流后发生胆道大出血者。
2.2.1.4.原发疾病需要外科手术治疗者。
2.2.2.手术方式
2.2.2.1.胆囊切除术:适用于胆道出血来自胆囊病变所引起者。
2.2.2.2.胆总管切开探查,T形管引流术:对于胆道出血合并有明显胆管内病灶者,如胆管结石、胆道严重感染者。对于因T形管压迫引起的胆管壁血管破裂大出血,可行胆总管切开,直接缝扎胆管壁血管,达到止血的目的,术中、术后还应该加强抗炎治疗。
2.2.2.3.肝部分切除:肝叶或肝段切除治疗肝内胆道出血,既可达到止血目的,又去除病灶,是一种彻底性治疗手术,但手术创伤大,对处于失血和感染状态的严重病人来说,危险性较大,死亡率相对较高。其手术适应证为:
可切除的肝癌;
肝血管瘤;
局限性肝内慢性炎症;
肝损伤时,肝组织破坏较广泛;
局限性的肝段及肝叶的肝内胆管结石;
已肯定出血来自肝的一侧,但未明确出血灶的性质。
2.2.2.4.肝固有动脉结扎:该方法适用于:
阻断肝动脉出血即停止者;
术中出血不能明确出血灶者;
肝内胆管大出血来自动脉胆管瘘者;
病人有肝胆系统原发灶,而一般情况差,不能耐受手术,但阻断肝动脉后出血停止者。肝动脉结扎方法较多,目前,普遍认为肝固有动脉结扎较理想,手术操作容易,靠近病灶,既可避免损伤胃十二指肠动脉形成的侧支循环,又比结扎肝左动脉或肝右动脉操作简单。此外,若出血部位明确,肝门解剖方便,而病人全身情况允许,也可行肝右或肝左动脉结扎,因肝右或肝左动脉结扎,既能达到止血目的,又对肝功能影响,不大。
2.2.2.5.手术注意事项:
手术治疗应在出血期间进行,以便于确定出血部位和采取相应的有效措施。
如果由手术中出血已停止,造成定位诊断困难,应该分三步进行探查定位:是否胆道出血,肝内或肝外,肝内出血灶的部位。
对找不到出血源和不能确定出血部位,或术中出血已停止,给予术中反复冲洗胆道;术中造影,胆道镜及超声检查等寻找病灶。如仍无法确定,必须建立通畅胆道引流。
2.2.3.并发症的处理:胆道出血的并发症主要是急性血液丢失,其次是大量血凝块将胆道完全阻塞,处理血凝块的方法有:
2.2.3.1.行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST),用Fogarty导管将血凝块取净,肝素溶液盥洗胆总管以解决梗阻。
2.2.3.2.放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),进食高脂餐的同时口服清热利胆药物。当Oddi括约肌功能良好时,进食高脂餐可促进胆道排空,同时,清热利胆中药可利于胆汁的排泄,也可经ENBD导管滴注抗生素-肝素溶液冲洗胆道,防止胆管内凝血块、黏稠的胆汁及分泌的黏蛋白成为结石的核心。
2.2.3.3.当内镜处理血凝块不彻底或有一定困难时,需实施胆总管切开术。
2.3.选择性肝动脉栓塞 通过动脉造影发现动脉-胆管瘘,动脉-门静脉瘘以及假性动脉瘤,即可确定活动性出血部位,随后采用可脱离球囊、微钢圈、氰基丙烯酸酯或可吸收明胶海绵等栓塞剂进行栓塞。选择性肝动脉栓塞的成功率为80%~100%,而其死亡率与并发症发生率均比外科手术低。
2.3.1.选择性肝动脉栓塞适用于以下几种情况:
2.3.1.1.手术后胆道出血,难以承受再次手术;
2.3.1.2.胆道出血经手术止血后再出血,肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上的变异.肝动脉结扎是否有效,有无异常的侧支交通,并可选择性地将出血的血管栓塞;
2.3.1.3.患者的体质差,不能耐受手术;
2.3.1.4.医源性胆道出血,多用于经皮肝组织活检(percutaneous liver biopsy,PLB)、经皮肝穿胆道造影等检查后的胆道出血;
2.3.1.5.在行决定性手术前暂时地控制出血。
2.3.2.不宜行选择性肝动脉栓塞治疗的情况:
2.3.2.1.不能达到超选择性插管者;
2.3.2.2.栓塞可导致广泛肝缺血者;
2.3.2.3.碘过敏者;
2.3.2.4.肝硬化门静脉高压者;
2.3.2.5.栓塞术后可导致肝功能不良者,应慎用;
2.3.2.6.合并肝脓肿者。
2.3.3.与外科手术相比,选择性肝动脉栓塞有以下优点:
2.3.3.1.可同时了解出血部位和解剖情况;
2.3.3.2.方法简单、安全,无须麻醉及开腹手术,可免遭手术痛苦和危险,可为一般情况差而不能耐受剖腹手术的患者接受;
2.3.3.3.腹腔有炎症粘连者,手术并非易事,而行本方法无困难;
2.3.3.4.诊断和治疗可同时进行,且诊断明确,治疗及时;
2.3.3.5.可留置导管重复治疗;
2.3.3.6.严重的并发症如肝坏死、胆囊坏死等少见;
2.3.3.7.肝动脉侧支循环多,该方法止血更加可靠。
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