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急性呼吸窘迫综合征的诊断

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　　急性呼吸窘迫综合征的诊断：

　　1.临床表现

　　(1)原发病表现外，出现进行性呼吸困难、气促、发绀。常伴烦躁、焦虑不安、出汗等。呼吸窘迫不能被常规氧疗改善。

　　(2)早期仅呼吸困难，胸肺常无异常体征。或可闻双肺下性哕音、哮鸣音。后期肺部湿啰音、管状呼吸音。

　　(3)X线检查：早期无异常，或星轻微肺间质改变，有边缘模糊的肺纹理增多。继之有片状阴影以至融合成大片影，但可见支气管充气征。

　　2.诊断标准(1988年国内专业会定)

　　(1)具有可引起ARDS的原发疾病，包括直接引起肺损伤的各种重症肺感染、胃内容物误吸、高浓度氧(>70%)吸入、海洛因(二醋吗啡)等药物中毒和放射性肺炎、脂肪栓塞等，以及间接引起肺损伤的各种疾病，如脓毒血症、休克、非胸部刨伤、大量输库血、烧伤、胰腺炎及体外循环等。

　　(2)呼吸频数(>28次/分钟)或窘迫。

　　(3)低氧血症，海平面吸空气时，PaO2<8.0kPa(60mmHg)。或氧合指数(PaO2/FiO2)<40.0kPa(300mmHg)。

　　(4)x线胸片示肺纹增多模糊。或呈斑片状、大片状阴影。

　　(5)排除慢性肺疾病或左心功能衰竭。

　　以上1、2、3、5为诊断必备条件，4为诊断参考条件。

　　3.诊断

　　ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。PaO2<60 mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)<300mmHg是ARDS诊断的主要客观标准。目前世界上ALI/ARDS的诊断标准大同小异，均是根据1 992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐的诊断标准，再结合本国具体临床情况修订而得。2006年中华医学会提出的ALI/ARDS诊断标准：①急性起病;②氧合指数<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③正位x线胸片显示双肺斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。ALl和ARDS的诊断既有联系，又有区别。其主要差别是PaO2/FiO2有差异。这不仅体现了从ALI到ARDS是从轻到重的连续病理过程，ARDS的PaO2/FiO2确定在200 mmHg，体现了ARDS不过是一种严重的ALI，而且避免了因标准过松而将非ALI误诊为ARDS，这对于规范ALI和ARDS的诊断起了重要作用。

　　鉴别诊断：

　　(1)心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性、冠状动脉粥杵硬化性心脏病和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，导致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高，不易形成透明膜。

　　(2)非心源性肺水肿：有明确的大量输液、抽胸腔积液或气体过多、过快病史，肺水肿的症状、体证及胸部X线征象出现较快。x线表现对临床诊断较重要，特征性表现为肺血管纹理增多变粗，蝴蝶状阴影典型表现多见于心脏病或尿毒症所致的肺水肿，后者密度较深，边缘较清楚，治疗后消失也较快;低氧血症一般不重，吸氧后较易纠正。

　　(3)急性肺栓塞：具有多种临床表现，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕暾等，可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕蹶或胸痈。血气分析可有PaO2和PaCO2偏低，与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞多有深静脉血栓形成、肿瘤等病史，胸片结合肺核素扫描及选择性肺动脉造影有助本病。

　　(4)张力性自发性气胸：因起病急，有呼吸困难、气促严重、烦躁不安、发绀甚至休克表现。应与ARDS鉴别。但典型气胸的体征及x线特征有助诊断。

　　(5)特发性肺间质纤维化：急性易与ARDS相混淆，应作鉴别诊断。肺部检查可闻爆裂样细湿罗音，是本病的一个特征。x线胸片可见肺部以网状结节影为主。

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