急性呼吸窘迫综合征 （急性呼吸窘迫综合征,呼吸窘迫）

　　1.治疗概要：急性呼吸窘迫综合征原发病治疗要控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应。呼吸支持治疗，改善低氧血症。NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。有创机械通气。加强液体管理，维持组织氧合。ARDS的免疫疗法。药物治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.原发病治疗：全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%～50%发争ALI/ARDS，且在感染、创伤等导致的MODS中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的SIRS是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措 。

　　2.2.呼吸支持治疗

　　2.2.1.氧疗：ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使PaO2达到60～80 mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常难以奏效，机械通气是目前最主要的呼吸支持手段。

　　2.2.2.无创机械通气(NIV)：NIV可避免气管插管和气管切开。近年来得到了广泛的推广应用。但迄今尚无足够的资料显示，NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的疗效差异较大。在2006年中华医学会的ALT/ARDS诊断和治疗指南中指出：NIV可明显降低气管插管率，并有减少ICU住院时间及降低住院病死率的趋势;在治疗全身性感染引起的ALL/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48～72 h内缓解，可以考虑应用NlV，但ALL/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：神志不清;血流动力学不稳定;气道分泌物明显增加而且气道自沽能力不足;脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩;上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术;危及生命的低氧血症。指南指出如NIV治疗1～2 h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV;若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应度时改为有创机械通气。

　　2.2.3.有创机械通气：

　　2.2.3.1.机械通气的时机选择：ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管行机械通气。早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。

　　2.2.3.2.肺保护性通气：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀及气道平合压过高，加重肺及肺外器官的损伤。为限制气道平合压，有时不得不降低潮气量，允许PaCO2高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。急性CO2升高可严生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高、心输出量增加等。但近年研究表明，ARDS机械通气时，严格限制潮气量和肺泡峰压，容许CO2的逐步潴留和血pH的适度降低，偏重重要脏器功能尤其是肺功能保护，使其免受机械通气损伤，是通气策略和观念上的突破和进步。当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。目前尚尢明确的CO2上限值，一般主张保持pH>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。

　　2.2.3.3.肺复张(RM)策略：RM是指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张。充分复张ARDS时塌陷的肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段，这是因为限制气道平合压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS时塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法。有学者通过逐步增加PEEP的方法，将RM与PEEP结合起来，方法为在压力控制通气时，逐渐加大PEEP，达到肺的完全复张，稳定后逐渐降低PEEP，以PaO2的减少不超过5%为标准，确定最佳PEEP。

　　2.2.3.4.PEEP的选择：ARDS时广泛的肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生的剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷的肺泡后应用适当水平的PEEP防止呼气末肺泡塌陷。可改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。故ARDS时应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存争议。一项Meta分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明。PEEP>12 cmH2O，尤其是>16 cmH2O时明显提高生存率。有学青建议，可参照肺静态压力容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示，在以小潮气量通气的同时，以静态P—V曲线低位转折点压力+2 cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。若有条件，应依据静态P—V曲线低位转折点压力+2 cmH2O来确定PEEP。若一味增加PEEP水平反而会进一步增加肺的弹性阻力，提高平合压.增加肺损伤的概率。

　　2.2.2.5.自主呼吸：自主呼吸过程中隔肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气/血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂的使用量减少、机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短。故存循环功能稳定、人机协调性比较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留其自主呼吸。

　　2.2.4.通气时的其他辅助手段：

　　2.2.4.1.半卧位：ARDS患者合并呼吸机相关性肺炎(VAP)往往使肺损伤进一步恶化，预防其发生具有重要的临床意义。半卧位可显著减少机械通气患者VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生。

　　2.2.4.2.俯卧位通气：俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和肺内液体移动，明显改善氧合。严重低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。

　　2.2.4.3.镇静、镇痛与肌松：机械通气患者应考虑使州镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全、舒适的基本环节。

　　2.2.4.4.体外膜氧合技术(ECMO)：建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。

　　2.2.4.5.液体通气：指在常规机械通气的基础上经气管向肺注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，使之完全或部分代替空气进行呼吸;其机制可能是其有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介，并通过重力的作用促进肺基底区萎陷的肺泡复张，提高肺泡内氧降梯度，从而增加氧弥散面积，促进氧合，提高肺顺应性。

　　2.3.加强液体管理，维持组织氧合：液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。故应控制补液量，以免肺循环流体静压增加。此期胶体液不官使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa (14～16 cmH2O)之间，有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP。

　　2.4.ARDS的免疫疗法：ARDS的免疫疗法已成为近年来研究热点之一。细胞和分子生物学的最新进展为ARDS免疫治疗开辟了新的途径。ARDS的免疫疗法主要针对以下三方面进行研究：

　　2.4.1.抗内毒素抗体：近年来，随着对内毒素与细胞之间相互作用的理解，已发现可通过BPI(细菌渗透性增加蛋白)，多克隆抗体(羊源性)等来中和内毒素的活性，而非简单的与内毒素结合。这些免疫制剂对于ARDS患者的临床效果尚需进行大规模综合评价。

　　2.4.2.细胞因子抗体及拮抗剂：在ARDS研究中，，TNF-α、IL-Ip、IL-6、IL-8等细胞因子备受关注。注射TNF-α抗体可降低败血症死亡率，在感染性休克病人注射抗TNF-α抗体后MAP也有明显回升，给予IL-1受体阻滞剂IL-1ra也可显著增加感染性休克病人的存活率。至于对ARDS和MSOF是否有效，尚待进一步研究。

　　2.4.3.效应细胞抑制剂：如白细胞粘附抗体等。现已研制出直接抗白细胞粘附复合物CD18部分的单克隆抗体，并证明在体内或体外均可阻止CD18依赖的白细胞-内皮细胞的粘附。应用这些具有潜在价值的抗体的研究目前正在继续进行中。

　　2.4.4.上述免疫疗法均是直接针对炎症连锁反应的3个不同环节：

　　2.4.4.1.促发反应或损害(如内毒素);

　　2.4.4.2.介质(如TNF-α、IL-1β);

　　2.4.4.3.效应细胞(如中性粒细胞)。

　　如能联合应用这些治疗方法，或许可在多个环节联合阻断炎症连锁反应而改善治疗效果。但需注意免疫疗法亦可干扰人正常的反应机制，对其效果应进行综合评价。

　　虽然目前免疫疗法研究大多处于实验阶段，但这是一个可望有突破性进展的领域，随着研究的深入，改善ARDS的预后应为可能。

　　2.5.维持要脏器功能，减少MOF的发生

　　ARDS患者因严重缺氧，合并感染以及不适当的通气治疗等，易合并心功能损害。因此，应强调控制感染和纠正缺氧。但同时要注意，任何纠正缺氧的措施都不能以损害心功能为代价。必要时可酌情选用血管紧张剂，或用血管扩张剂以减轻心脏后负荷。应用心肌营养药物。多巴酚丁胺能增加心肌收缩性和组织灌流，有助于维持有效的心功能。

　　在有效的通气支持情况下，呼吸衰竭已不是ARDS的主要死因。但要注意通气并发症(如纵隔气肿和气胸)的发生。我们经尸检发现，ARDS时过量胸水有经胸膜引流的倾向。因此，必要时抽出胸水，有助于缓解呼吸困难。在机械通气时，定时加用间歇指令通气，吸出气道内分泌物，尽可能让患者变换体位，有助于防止肺不张的发生。

　　ARDS患者常可合并肾功能不全，且预后差。故应监测肾功能不全的早期征象，如尿量减少，体重增加以及血钠和红细胞压积下降等，以便及时采取相应措施。

　　对ARDS患者，还可应用氢氧化铝凝胶和甲氰咪呱等防治消化道出血，低分子右旋糖酐和小剂量肝素等预防弥漫性血管内凝血的发生。

　　2.5.体外膜肺氧合

　　ECMO实际上是心肺转流技术的扩展和延伸。ECMO期间，肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正常的机会，这在机械通气是不可能达到的。然而，由于其技术复杂，并发症较多，代价高昂，关于ECMO的使用仍极具争议。随着越来越多的ECMO中心建立，其潜在的远期后果需认真评价。近年来，随着技术的改善和临床经验的积累，ECMO的安全性得以提高。

　　血管内氧合器(IVOX)，这可能是目前ECMO研究领域最为革新的方法。将一个可置入的中空纤维膜肺放入腔静脉内，用于病人增加气体交换。Skolnick指出可提供50%以下的气体交换，这足以降低通气治疗的参数，减轻肺损害。 IVOX目前在欧美重症监护中心已相继开展使用，初步结果认为值得推广，其前景代表了ECMO发展的方向。

　　2.7.药物治疗

　　2.7.1.液体管理：高通透性肺水肿足ALI/ARDS的病理生理特征，其程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，在维持循环稳定、保证器官灌注的前提下，限制性液体管理策略对ALI/ARDS患者有利。

　　2.7.2.糖皮质激素(以下简称激素)：全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生与发展的重要机制，研究显示，血浆和肺泡灌洗液中炎性因子水平升高与ARDS病死率呈正相关。长期以来，大量的研究试图用激素控制炎症反应，预防和治疗ARDS。有3项多中心RCT研究观察了大剂量激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结果显示，激素既不能预防ARDS的发生.对甲期ARDS亦无治疗作用。但对过敏原因所致的ARDS患者，早期应用激素经验性治疗可能有效。此外感染件休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的激素。

　　2.7.3.肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素现已不主张在ARDS的急性期使用。在各种病因引起的ARDS中，早期使用皮质类固醇激素既不能促进病人生理参数的好转，也不能降低病死率。而在晚期ARDS中，当ARDS病人病情得不到改善时，皮质类固醇激素“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善。这种改善可能源于激素的抑炎效应。在晚期ARDS病人中，持久而过度的炎症反应引起肺泡毛细血管屏障的再发损伤及纤维增殖的扩大化，成纤维细胞增殖及胶原蛋白沉积。因此，理论上，抑炎治疗应能促进上皮及内皮细胞的修复，改善肺功能。Uni-berto MG等通过临床实验证实，在晚期ARDS病人中，持久的皮质类固醇激素“营救治疗”可降低血浆及BALF中的炎性细胞因子，并与内皮渗透性的改善直接相关，肺功能得到一定恢复。

　　问题是如何选择合适的治疗人群，因为在一般的临床条件下诊断ARDS纤维增生期相当困难。在治疗前和治疗中排除已存在的感染也是一个严重的问题，因为皮质激素用于易感病人具有潜在的危险性。开胸肺活检，支气管肺泡灌洗液的定量分析以及合理的抗生素治疗与肾上腺皮质激素相配合，可提高晚期ARDS病人治疗效果。

　　2.7.4.一氧化氧(NO)吸入：NO吸入可选择性扩张肺血管，且NO分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气/流比例失调，且叫减少肺水肿形成。有临床研究显示，NO吸入可使ARDS患者氧合改善。

　　2.7.5.肺泡表面活性物质：ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。故补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。

　　2.7.6.前列腺素E(PGE)：有研究报道。吸入型PGE可改善氧合，但需进一步RCT研究证实。故只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以纠正时，可考虑吸入PGE治疗。

　　2.7.7.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸;近期在ARDS患者中进行的Ⅱ期临床试验证实，有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势，但不能缩短机械通气时间和降低病死率。

　　2.7.8.己酮可可碱及其衍化物利素茶碱：己酮可可碱及其衍化物利素茶碱均可抑制中性粒细胞的趋化和激活，减少促炎因子TNF-α、IL-1和IL-6等释放，利素茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT研究证实已酮可可碱对ALT/ARDS的疗效。

　　2.7.9.其他：如环氧化酶抑制剂、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂、重组入活化蛋白C、酮康唑等药物在治疗ALI/ARDS上尚需进一步的研究。