急性胆囊炎 （急性胆囊炎,胆囊炎）

　　1.治疗概要：急性胆囊炎一般需住院治疗，接受静脉输液和补充电解质，及早使用抗生素。严重的时要进行手术治疗。有阵发腹痛者，给予33%硫酸镁溶液。抗感染。利胆治疗或中医治疗。手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术。

　　2.治疗：

　　2.1.非手术治疗：急性胆囊炎患者一般需住院治疗，接受静脉输液和补充电解质，并禁食、禁水。医生可通过患者鼻腔放置橡皮管到胃，接上吸引以保持胃的排空，减少胃内容物对胆囊的刺激。通常只要怀疑有胆囊炎，就应及早使用抗生素。

　　2.1.1.治疗原则：对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，但必须做好术前准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等。非手术疗法对大多数(80%～85%)早期急性胆囊炎患者有效，包括解痉镇痛、抗生素的应用、纠正水、电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应注意。据统计，约1/4的急性胆囊炎患者将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎患者，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在做好术前准备后及时进行手术治疗。

　　2.1.2.解痉止痛对症治疗：有阵发腹痛者，给予33%硫酸镁溶液30 ml，口服或由胃管内注入，山莨菪碱(654-2)10mg或硫酸阿托品0.5一l.0mg，每4～6小时肌注1次，诊断明确而腹痛剧烈者必要时可用哌替啶50～100mg肌内注射，但不能单独使用吗啡，因其使胆总管括约肌发生痉挛，增加胆管内压力，使病情恶化。亦可用硝酸甘油、硝苯地平舌下含服，以解除奥狄括约肌的痉挛和疼痛。

　　2.1.3.抗感染治疗：感染的细菌多为革兰阴性菌及厌氧菌，急性胆囊炎的诊断一经确立，就应选用对需氧菌敏感兼顾厌氧菌的广谱抗生素联合应用。一般可用第一、二代头孢菌素、第三代喹诺酮类抗生素及抗厌氧菌的药物，均应静脉给药。最好应根据血或胆汁细菌培养的结果及时调整抗生素的种类及剂量。当肝功能受损和有黄疸时，抗生素的疗效会降低，因此必要时并用胆道减压引流的方法。

　　2.1.4.利胆治疗：对无梗阻或轻度黄疸的非化脓性胆道感染有一定疗效。常用铁制剂轻泻药或应用消炎利胆片、熊去氧胆酸、胆石通、大黄片等以便健进胆汁分泌，稀释胆汁，解除淤胆，起到自身引流的作用。若存在梗阻，将导致胆道内压增加，必要时进行胆道引流。

　　2.1.5.中药治疗：治疗原则是理气括血、通里攻下，辨证施治。①肝胆气滞：方药有大柴胡汤加减，柴胡20g，白芍、黄芩、木香各15g，川楝子、半夏各12g，大黄10g，生姜5片，大枣5枚。②肝胆湿热：龙胆泻肝汤加减，龙胆、泽泻、车前子、黄芩、黄柏、芒硝各10g，柴胡、木通、栀子各15g，茵陈30g，蒲公英20g，大黄15g。③热毒炽盛：复方大承气汤合龙胆泻肝汤加碱，龙胆、枳实、厚朴各10g，栀于、黄芩、柴胡各15g，连翘、蒲公英、板蓝根各30g，大黄15g，芒硝20g。

　　2.2.手术治疗

　　如果诊断肯定，病人又无手术禁忌证，通常在病后1～2天手术切除胆囊，但如果病人有其他疾病，就会增加手术的危险，则手术可延迟到其他疾病得到处理。如果病情减轻，手术可推后进行，大约在6周或更长时间以后。如果出现并发症如脓肿、坏疽或胆囊穿孔，则需要外科手术处理。

　　手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术，如病情允许而又无禁忌证时，一般行胆囊切除术。但对危重患者，应在局麻下行胆囊造瘘术，以达到减压、引流的目的。胆囊切除术是治疗最彻底的手术方式，在当前也是较安全的术式，总体手术病死率不足1.0%，但急性期手术病死率要稍高一些。

　　2.2.1.手术时机的选择：目前对于手术时机的选择还存在争议，一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是患者在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术(或称晚期手术)，一般在6个星期之后进行。

　　2.2.2.手术方法

　　2.2.2.1.胆囊切除术

　　自胆囊颈开始的切除法(顺行)：如果胆囊周围的粘连并不严重，胆囊管与胆总管交角(Calot三角)的解剖关系可以辨认清楚，则自囊颈部开始先分离出胆囊管并予以结扎切断，再辨认清肝右动脉分出的胆囊动脉，予以结扎、切断，则较容易提起胆囊颈部，将胆囊自胆囊床中剥离出并予以切除。注意，在胆囊切除过程中最严重的事故是胆总管的损伤，这是由于胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清，或在胆囊切除时将胆囊管牵拉过度，以致胆总管被拉成锐角;血管钳夹得太低，或因胆囊动脉出血时，盲目使用血管钳在血泊中夹钳，而致误伤胆总管。所以条件允许者先解剖出Calot三角中胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系，是防止误伤胆总管的根本保证，也是切除胆囊的常用方法。在解剖胆囊中发生大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹，以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手示指伸入网膜孔，与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，使出血停止，再清理手术野查明出血点所在，予以彻底止血。从肝床上剥离胆囊时，须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支，并在胆囊窝放置引流，防止发生积血和感染。

　　自胆囊底部开始的切除法(逆行)：若胆囊管和胆总管等组织因周围粘连过多而辨认不清，可以先自胆囊底部开始分离。若胆囊的边界不十分清楚，可以先切开胆囊底部，将左手示指伸入胆囊中，作为剥离胆囊的依据，正如剥离疝囊一样。做胆囊底部开始的切除术时出血可能较多，因胆囊动脉未能先行结扎，胆囊管的残端既可以因切除过多而伤及胆总管，也可能因切除不足而致残端过长，术后有可能形成残株综合征，因在胆囊管残端中可有结石形成，或继发感染，致有轻度不适。所以在胆囊周围粘连较多而必须做囊底开始的胆囊切除时，应紧贴胆囊壁做囊壁分离，以减少出血，而不一定要暴露右肝动脉，待胆囊颈部完全游离后，将囊颈向外牵托暴露出胆囊管，随胆囊管向下追踪就可以找到胆总管，在认清胆囊管与胆总管和肝总管的关系后可以切断胆囊管，并切除胆囊。注意切断胆囊管时，应将胆囊管残端保留长些(保证胆囊颈管内无结石嵌顿)，切勿将胆囊管牵拉过长，血管钳也不可夹得太低，以免损伤胆总管。

　　手术副损伤的一个重要原因是显露小佳，结构辨认不清。而急性胆囊炎多有胆汁淤积，胆囊胀大，影响视野，笔者习惯先从胆囊底部电灼截孔减压，粗丝线结扎闭合后，钳夹提起哈氏袋，因浆膜水肿，钝性游离胆囊三角(如指掐法)，多可分清结构。胆囊周围的粘连找对层次，也可钝性游离为主。笔者习惯常规放置腹腔引流管，防止积血积液及迷走胆管损伤后胆瘘。此类胆瘘只要引流通畅，短期内可自愈，患者无明显不适。

　　胆囊半切除术：若手术时发现：

　　胆囊的位置过深、粘连很多，致从胆囊窝中剥离胆囊非常困难或出血过多者;

　　胆囊壁已有坏死，不耐受切除者;

　　患者的情况在手术过程中突然恶化，需要尽快结束手术者，可以选择做胆囊部分切除术将胆囊底部、体部及颈部前壁、紧贴肝的胆囊窝予以切除，刮除后壁上的剩余黏膜，并结扎胆囊管，然后将留下的胆囊边缘用肠线相对缝合，其中插入一支导管引出体外作为引流。该导管常在术后第2周予以拔除，所余瘘口不久可以自动愈合。

　　胆囊部分切除术：成功的关键在于：

　　在手术时胆囊颈必须予以结扎，否则有形成胆瘘的危险;

　　胆囊后壁的黏膜必须刮除干净，或用碳酸或电烧灼予以烧毁，否则窦道也可能长期不愈。

　　胆囊部分切除术虽不如全切除“正规”，但其疗效与全切除术无明显差异，较单纯胆囊造瘘术后须再次切除者显然更合理。故在胆囊周围粘连很多、炎症严重、胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清时，与其冒损伤胆总管或右肝管的危险而勉强做胆囊伞切除术，不如行胆囊部分切除术。外科医师应保持头脑清醒，临场时应该善于抉择。

　　2.2.2.2.胆囊造瘘术：胆囊造瘘术适用于：

　　病程已久，保守疗法无效，不得已须做手术治疗而又不能耐受长时间手术者;

　　术中发现胆囊已有蓄脓或穿孔，胆囊周围的炎症也很严重，不能做胆囊切除者;

　　术中发现胆总管内有大量结石和严重感染，而患者又病情严重，不易或不耐受暴露胆总管做探查者。待病情好转后再择期做胆囊切除或其他手术，唯后一种情况做胆囊造瘘前，必须肯定胆囊管是属通畅，且结石的位置又在胆囊管水平以上者，方属有益。决定做胆囊造瘘时，应先对胆囊行穿孔减压。手术多采用距

　　胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位)，如右肋缘下切口。在胆囊底部做双重荷包缝合后于中心处抽吸减压，剪开小口探查胆囊，尽量取净结石，再插入18—22 F的蕈状导管，收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊，并观察有无漏液，有可能时将胆囊底固定于腹壁上，胆囊旁放置引流管。胆囊造瘘后如病情逐渐好转，一般在术后2～4周便可拔除导管，所留胆瘘多能自行愈合。术后3—6个月后应考虑再做胆囊切除或其他手术，否则不仅胆囊炎有复发可能，胆道的其他病变也可能再度恶化。曾有做胆囊造瘘术的患者，发生胆囊癌的机会较多，这也是需要切除胆囊的另一理由。

　　如患者不能耐受手术，可在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，在一定程度上可缓解病情;条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。需要再次强调，胆囊是整个胆道系统的一个组成部分，在处理胆囊病变时，如发现有胆道病变者切不可忘记同时做胆总管探查;即使患者的情况不允许做胆道病变(结石或癌肿)的彻底治疗，也必须尽可能放置一支“T”形管引流，以便术后通过“T”形管做胆道造影;必要时还应做PTC或ERCP，然后在彻底了解胆系病变的基础上考虑选择正确的手术方案，方能使胆道的再次手术获得满意的疗效。

　　2.2.2.3.腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysteclomy，LC)：腹腔镜胆囊切除术已成为常规胆囊切除术的最佳选择。以往将急性胆囊炎视为Lc的相对禁忌证，认为镜下手术时间长、并发症高。随着腹腔镜器材及手术水平的不断提高，目前认为发病时间长、高烧、腹膜炎不是手术绝对禁忌证，仅增加手术难度而已，只要掌握好正确的手术时机，Lc治疗急性胆囊炎仍是安全、可靠的。因此，如果外科医师技术熟练均可先试行Lc，必要时再中转开腹。但Lc是由传统三维视觉变为对着荧光屏操作的二维视觉，视野局限，并且缺少了手术者手部的直接感觉.因此要求的技术性更强。即使对于有较多肝胆外科专科经验的医师.急诊腹腔镜技术应用在急性胆囊炎中仍然具有较大风险与挑战性，应慎重选择。