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门静脉高压症的诊断

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　　1.门静脉高压症的诊断：

　　1.1.诊断要点

　　1.1.1.病史：常有慢性肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。门静脉高压症多见于30~50岁男子，病情发展缓慢。

　　1.1.2.体征：体检时触及脾脏，提示可能有门静脉高压，如有黄疸、腹水、前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。如果能够触及质地较硬、边缘较钝而不规整的肝脏，肝硬化的诊断就能成立，但是有时硬化的肝脏难以触到，患者还可以出现慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩、男性乳房发育等。

　　1.2.辅助检查

　　1.2.1.实验室检查

　　血常规：脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞和血小板下降最为明显。出血、营养不良、溶血等均可引起贫血。

　　粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血实验阳性。

　　肝功检查：可反映在血浆白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白、球蛋白比例倒置。

　　许多凝血因子在肝脏合成，加上慢性肝病病人常有原发性纤维蛋白溶解，故常伴有凝血酶原时间延长，还应做肝炎病毒免疫学以及甲胎蛋白检查。

　　1.2.2.影像学检查

　　B型超声和多普勒超声提示肝脏萎缩、多发点状强回声、脾大、门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水、门静脉内血栓及逆肝血流形成。

　　CT扫描对门静脉高压症及其病因学诊断具重要意义，肝内型的CT图像表现有肝脏体积缩小，可见肝裂增宽和肝门区扩大，肝表面高低不平，肝脏密度不均可见局灶性低密度灶，并可见脾脏明显增大，门静脉主干扩张，还会出现侧支血管扩张和扭曲，还可见到较大量腹腔积液，对肝外型门静脉高压也具有重要意义，可提示门静脉及属支血栓形成及闭塞情况。

　　食管钡餐检查：在70%~80%的病人显示明显的静脉曲张。食管充盈时，食管黏膜呈虫蚀样改变，食管排空后，曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。

　　门静脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。方法：术前在右侧第九或第十肋间隙和腋中线交叉处经皮穿刺肝脏，行门静脉造影，可以确定门静脉主干有无阻塞，也即是可确定肝内型或肝外型。由于病变肿大肝脏在穿刺后可发生出血，门静脉造影一般直接在术前进行。术中直接测定自由门静脉压是最可靠的诊断方法。如果压力超过30cmH2O，则诊断肯定。方法是应用一根标有刻度的，长约60cm的细玻璃管，连接在暂用血管钳夹住的塑料管和穿刺针上，管内充满等渗盐水，测定时，针尖可刺入胃网膜右静脉或其较大分支内，但准确的是直接刺入门静脉内。必须注意的是，玻璃管的零度应相当于腰椎体前缘的平面。测压应在不给全身血管舒缩药物下进行，休克病人应在休克纠正后再测，重复测压时，病人动脉压的相差应不大。

　　1.2.3.其他检查

　　胃镜检查：可见曲张的食道胃底静脉，门静脉高压症时门静脉血回流受阻，胃左、胃短静脉发生逆流，形成食管胃底静脉曲张，使门静脉血经胸、腹腔段食管静脉侧支流入奇静脉和半奇静脉。Spence在有食管静脉曲张的标本上，见到食管下段黏膜上皮内和上皮下充满血液的管道，其突向食管腔内的顶端只有一层鳞状上皮，极为菲薄，这种改变可能相当于内镜检查时所见到的樱红色斑点，表示即将有破裂出血的可能。有时可见胃黏膜糜烂或溃疡。任何发生在胃内的曲张静脉(可伴有或不伴有食管静脉曲张)理论上均可成为胃底静脉曲张。与食管静脉曲张诊断不同，胃底静脉曲张的诊断有时存在困难。内镜下对胃底静脉曲张的检查必须注入足够的气体使胃腔充分扩张，展开粗大的黏膜皱襞，并准确、细致地观察胃底部。尽管如此，仍有少数病人可能难以确定诊断。内镜超声的应用对胃底静脉曲张的诊断更加准确，有助于发现胃底静脉曲张，尤其是能准确区分粗大的黏膜皱襞和曲张血管，但操作较困难限制了其使用。目前，内镜检查仍然是胃底静脉曲张的主要诊断方法。

　　骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。在门静脉高压症时常表现为增生性骨髓象。

　　2.鉴别诊断：

　　上消化道出血的鉴别诊断

　　2.1.胃十二指肠溃疡出血：约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。详细追问病史，全面体检和化验检查包括肝功能实验、血氨测定和磺溴酞钠实验等，都有助于鉴别。要注意的是，肝、脾肿大不明显、没有腹水的病人，尤其在大出血后，门静脉系血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及。还需要指出，10%~15%肝硬化病人并发胃或十二指肠溃疡;必要时，可行X线钡餐检查、纤维胃镜检查等来迅速明确出血原因。对某些难于鉴别的病人，可试行三腔管压迫止血;如果不是食管胃底曲张静脉破裂出血，应是无效的。

　　2.2.出血性胃炎：又称应激性溃疡，约占5%。

　　2.3.胃癌：约占20%~40%。黑粪比呕血更常见。

　　2.4.胆道出血：各种原因导致血管与胆道相通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠。最常见的病因是肝外伤。

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