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肿瘤性肺部感染的诊断

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　　肿瘤性肺部感染的诊断

　　肿瘤性肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。

　　1.病原体的估计：

　　1.1.社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体，衣原体、病毒等;而医院获得性肺炎常见革兰阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。肺部基础病变，如支气管扩张合并感染，多是革兰阴性杆菌所致，尤以绿脓杆菌常见;需特别注意卡氏肺孢子虫、真菌、病毒.结核等感染。

　　1.2.肿瘤性肺部感染的症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，啰音性质和部位，以及伴随症状和体征，都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状;细菌、病毒感染起病急，常伴高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染;脓性或绿色痰可能为绿脓杆菌感染;砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染;铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染;痰有异常臭味多是厌氧菌感染。

　　1.3.肿瘤性肺部感染的血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。例如，细菌感染者白细胞和中性粒细胞多升高(而病毒感染并不升高，甚至降低)，且淋巴细胞可升高。部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高。胸都X线检查中，肺炎链球菌引起者多为大叶性肺炎，革兰阴性菌引起者多为小叶性肺炎，克雷伯杆菌引起者可见叶间隙下垂，肺结核多见于上叶尖后段和下叶背段。典型曲菌球表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球型影。

　　2.检测：临床常用病原体培养、分离和鉴定，血清学抗体检查，皮肤试验，PCR(多聚酶链反应)和组织病理学检查。通过这些手段，可以更为正确地了解感染的病原体，并指导下一步针对性治疗。在这些方法中，痰标本细菌培养的标本易得，应用最广，但影响因素颇多，在分析培养结果时应考虑标本采集的部位、采样、保存、送检、培养和鉴定的方法、细菌浓度、阳性的次数、局部正常定植菌以及应用抗菌药物的情况。

　　3.耐药性估计和检测：耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料。例如，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类耐药;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐所有青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环霉素和林可霉素也耐药;肠球菌对许多抗生素有天然或固有耐药性，如β-内酰胺类、克林霉素、低水平氨基糖苷类、复方新诺明片(SMZ)等。近年出现了更为严重的耐万古霉素肠球菌(VRE)。产超广谱β内酰胺酶(ESBL)革兰阴性菌使第三代头孢菌素失去对该类细菌抗菌活性。非发酵菌群如绿脓杆菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重多变的高耐药性，使临床治疗更加困难和复杂。除此之外，也可根据治疗反应估计耐药性。

　　耐药性的检测常用药敏试验，药敏结果与临床用药反应可以不一致。例如，有些MRSA菌株体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感，但临床治疗常常失败;或即使药敏试验显示ESBL,革兰阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感，临床也不应该使用。

　　4.病情轻重：患者病情轻重对治疗方案的决策也存在影响，常根据以下方向来判断。

　　4.1.胸部X线检查肺部病灶范围、进展和蔓延。

　　4.2.动脉血气异常的程度。

　　4.3.重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、DIC(弥漫性血管内凝血)等。

　　4.4.是否并发肺外感染，如败血症、胸膜炎、心包炎。

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