胸膜肿瘤 （胸膜肿瘤）

　　1.胸膜肿瘤的治疗概要：

　　胸膜肿瘤应避免与石棉接触。可通过中医辨证论治或服用中成药。手术治疗是胸膜间皮瘤的主要西医治疗手段。恶性胸膜间皮瘤对放疗敏感。也可通过化学治疗。

　　2.胸膜肿瘤的详细治疗：

　　2.1.预防

　　2.1.1.避免与石棉接触。对与石棉接触者，应予以重点防护。如在厂矿劳动时可采用湿式作业，密闭尘源.通风除尘。并大力加强各人防尘，如戴口罩或面罩作业等等。

　　2.1.2.对就业人员应定期地作健康检查和X线检查，发现肺部有可疑病变时应及早治疗和调离工作。

　　2.2.治疗

　　2.2.1.中医治疗

　　辨证论治

　　常证

　　痰热蕴结证

　　治法：清热化痰，散结止痛。

　　主方：清气化痰汤加减。

　　常用药：胆南星9g，黄芩15g，瓜萎仁30g，陈皮9g，枳实15g，清半夏9g，杏仁9g，元胡索9g，半支莲30g，蛇舌草30g，虎杖15g.龙葵15g。大便秘结者，加郁李仁、大黄通便：若恶心欲呕者，加紫苏梗、代赭石降逆止呕。

　　气滞血瘀证

　　治法：活血化淤，理气宽胸。

　　主方：血府逐瘀汤加减。

　　常用药：当归15g，生地15g，桃仁9g，红花12g，枳壳15g，赤芍15g，柴胡15g，川芎9g，莪术15g，桔梗9g，甘草3g，山楂15g，五灵脂9g。痰粘难吐者，加鲜竹沥、天竹黄清热化痰;若胸水多者，加虎杖、牵生、葶苈子荡涤悬饮;若咳血者.加紫珠草、仙鹤草，三七盼止血。

　　饮停胸胁证

　　治法：健脾益气，泻肺行水。

　　主方：四君子汤台葶苈大枣泻肺汤加减。

　　常用药：薏苡仁、半边莲、陈葫芦各30g，党参、茯苓、大枣各15g，白术、葶苈子各15g，陈皮lg，甘草5g。胸部满闷，舌苔浊腻者.加薤白、杏仁化痰宽胸理气，体弱食少者。加麦芽、砂仁和胃消食：喘咳咯吐黄痰者，加桑白皮、瓜蒌、黄芩、苏子清热化痰平喘。

　　变证

　　肺脾两虚证

　　治法：益气健脾.宣肺化痰。

　　主方：六君子汤和导痰汤加减。

　　常用药：党参30g，生牡蛎(先煎)30g，薏苡仁30g，龙葵30g，白术15g，茯苓15g，法半夏log，陈皮10g，制南星l0g，枳壳10g，佩兰10g，甘草6g。若咳嗽气促，难以平卧者，加枳壳、人参(蒸兑)、麦冬、五味子益气平喘;咳痰黄稠者，加鱼腥草、瓜萎清热化痰。

　　气血两虚证

　　治法：益气养血，补肾纳气。

　　主方：十全大补汤加减。

　　常用药：黄芪20g，党参20g，蚤休20g，白术15g，茯苓15g，仙灵脾15g，当归l0g，川芎10g，白芍10g，熟地10g，陈皮10g，海浮石l0g，胡桃肉l0g，熟附子6g。心动悸，脉结代者，加炙甘草、人参(蒸兑)、麦冬、五味子益气养心;肢冷畏寒，便溏者.加桂枝、干姜温补心脾。

　　中成药疗法

　　华蟾素注射液：每次30ml加入生理盐水或葡萄糖液中点滴，1日1次，连用10d～15d，休息1周，为1疗程;使用3～4程。适用于偏实证者。

　　康莱特注射液：每次100ml点滴，1日1～2次，连用10d～15d，休息l周，为1疗程;使用3～4程。适用于偏虚证者。

　　艾迪注射液;每次40～60ml，加入生理盐水或葡萄糖液中点滴，1日1次.连用10d，休息1周，为1疗程;使用3～4程。适用于气虚患者。

　　亚砷酸注射液：每次20ml加入生理盐水50ml混合后，在尽量抽完胸水后，注入胸腔，1周2次，连用3～4周，为l疗程，适用于控制胸腔积液。

　　平消胶囊：每次4～8粒，每日3次.适用于各期患者。

　　金龙胶囊：每次4粒，每日3次，适用于偏实证患者。

　　紫龙金片：每次3～4片，每日3次，适用于各期患者

　　药物外治

　　甘遂散：甘遂、砂仁各9g。上药共研细末.取大蒜头捣烂，和药末，水调成糊。用时将药糊敷于脐上。适用于恶性胸膜瘤并胸腔积液者。

　　松香乳没散：乳香、没药、血竭各15g.冰片3g.或加蟾酥0.5g。上药共研末，酒泡或醋调各用。每日4～6次，涂抹痛处皮肤。

　　蟾酥散：蟾酥粉1份，凡士林10份。先将凡士林稍加热后，加入蟾酥粉搅匀。将药涂抹到痛处或肿块周围即可。

　　蛤蟆散：癞蛤蟆(干品)6g.姜黄0.6g。上药共研细末，加酒调如泥，敷贴痛处。

　　五倍子散：五倍子1.5g，朱砂0.6g。上药共研细末，以水调成糊状，外敷脐上，每晚1次，连用3天。适用于恶性胸膜瘤汗多.夜间尤甚者。

　　针灸疗法

　　痰热蕴结证：穴位：尺泽、肺俞、丰隆、列缺、曲池。方法：毫针刺.泻法，不灸·每日1次。

　　气滞血瘀证：穴位：期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲、肺俞。方法：毫针刺，泻法，不灸，每日1次。

　　肺脾两虚证：穴位：肺俞、太渊、脾俞、章门、太白、丰隆。方法：毫针刺，平补平泻法，或加灸，每日1次。

　　气血两虚证：穴位;大椎、足三里、血海、关元。方法：毫针刺，补法，每天1～2次。

　　穴位封闭止痛法：穴位选取：肺俞、膈俞、厥阴俞、期门、大包。药物：1%普鲁卡因1.0ml，维生素B12 250mg。方法：每穴注药2ml，每日1次。5～7天为1疗程。适应癌性胸痛。

　　2.2.2.西医治疗

　　手术精疗：手术治疗是胸膜间皮瘤的主要西医治疗手段。间皮瘤患者术前全身状况、重要脏器功能直接影响预后。目前多认为局限型的胸膜问泼瘤(良性或恶性)适于手术精疗，弥漫型则因病变广泛且经常出现恶性胸腔积液。一般不适于手术治疗，但手术治疗可以明显缓解症状。胸膜外全肺切除术和胸膜切除(剥脱)术是目前最常用的手术方法。

　　胸膜切除术：部分胸膜切除术的范围包括从后外侧的胸廓切开，剥离肺尖至膈的大部分胸膜及心包，中位生存期为9～18.3个月，病死率为1%～2%，这种手术方式最适合应用于间皮瘤胸腔积液的复发，其并发症主要包括：支气管胸膜瘘导致皮下气肿、出血、感染、肿瘤转移及脓胸、声音嘶哑等。

　　胸膜外肺切除术(EPP)：EPP主要是指切除同侧部分胸膜以及肺，心包转移的一种手术方式，其方式要求尽量切除纵隔至脏层胸膜的所有肿块，同时包括部分心包。EPP的病死率为5%~35%.中位生存期为4～21个月。有研究对851例行EPP患者同882例不能耐受手术或行其他手术方式的患者进行比较发现，前者中位生存期率明显高于后者。同时提出EPP在提高间皮瘤的局部控制率.整体生存率及生活质量方面也起非常重要的作用。EPP的主要并发症为室上速，发生率为25%～40%。其他并发症包括对侧肺部感染继发呼吸衰竭、脓胸、声音嘶哑、乳糜胸、心肌梗死和充血性心力衰竭等。

　　胸腹膜吻合分流术：胸腹膜吻合术就是在胸膜腔插入一导管并连接至腹腔，通过滤泵，使患者根据呼吸困难的程度控制胸水的引流，此方法能明显缓解复发的胸腔积液，但其并发症常有管子的堵塞、肠梗阻等。

　　胸膜固定术：在充分引流胸水后.在胸腔内注入硬化剂，使脏层及壁层胸膜表面产生炎症而使胸膜腔闭合。目前采用的硬化剂多为四环素、MMC、阿的平以及博莱霉素。

　　放射治疗：恶性胸膜间皮瘤对放疗敏感。但由于肿瘤包绕肺脏，靠近心脏、脊柱及其它器官，表面积比局部的实体瘤大。要达到足够的放射剂量(常大于5000cGy照射剂量)以及避免严重的毒性反应.如胃肠道反应、放射性肝炎、放射性食管炎、放射性心肌炎、放射性肺炎及肺功能减退等多种并发症。光子束、电子束联合照射是目前一种新技术，其主要是在肺门的上下.分别使用不同剂量光子或电子。另外.应用反轴旋转技术可以提高胸膜腔内最大照射剂量，且不破坏周围肺组织。目前具有较低组织渗透性的放射性胶体.如金、铬、P32均有利于提高放疗的效应。这项技术在恶性胸腔积液的控制和弥散性粟粒状胸腔内播散以及有创性诊断切口，预防肿瘤种植方面具有较佳的疗效，其关键在于确定其精确的剂量和充分引流脾腔内积液。因此，放疗仅选择：

　　进行活检、吸引术、引流术后，肿瘤具有播散倾向并浸润生长引起皮下疼痛时。通常使用预防放射剂量，但是最新研究显示此种剂量并无益处;

　　为了缓解症状而选择放疗以减轻疼痛;

　　放疗可以作为三联治疗的一部分，在EPP后进行辅助治疗。由于主要病变随肺脏一起切除后，放疗的靶区易于限定，同时，切除了对放射线敏感的肺脏，不必担心肺脏损伤。此种情况下，二期试验己尝试给予高剂量的放射治疗。

　　化学治疗

　　单药化疗：恶性胸膜间皮瘤对化疗不敏感，到目前为止没有发现持续有效的单一药物。如阿霉索治疗有效率约15%，其它如卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、紫杉醇等单药化疗平均治疗有效率不超过l0～20%。近年来出现的新化疗药物如脂质体蒽环霉素、吉西他滨和培美曲塞二钠(Pemetrexed disodium,商品名：Alimta)单药疗效也不令人满意。Pemetrexed是一种多靶向叶酸抑制剂，它通过抑制多种叶酸依赖的酶起作用，主要的作用机理是抑制嘌呤和嘧啶台成过程中的三种酶：肋腙嘧啶核苷酸合酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核糖核苷酸甲酰基转移酶，目前还没有其它药物能够同时抑制上述三种酶，但单独应用Pemetrexed化疗的总有效率也仅为14%左右，中位生存期约为10.7个月。

　　胸腔内化疗：在尽可能抽出胸水后，胸腔内注入扰癌药物，MBP方案：丝裂霉素5～6mg/m2，溶于生理盐水20～40ml中：平阳霉素10～20mg，溶于生理盐水20～40ml中;顺铂50～80mg，溶于生理盐水20～40ml中。以上药物可以联合或单药注入胸腔。注入后嘱病人勤变换体位，使药物分布均匀，与胸膜充分接触。

　　联合化疗：顺铂是较为有效的单药，顺铂加阿霉素具有最高反应率(28.5%)。将顺铂加培美曲塞与单用顺铂进行对比，联合用药者获得较长的中位生存期(12.1月：9.3月)及较长的中位进展时间(5.7月：3.9月)。Pemetrexed与顺铂联合化疗方案(PC)为：Pemetrexed 500mg/m2，顺铂75mg/m2.均为每2l天1次。应用叶酸和B族维生索都可以明显减少化疗副反应。

　　综合治疗：三联治疗模式：外科手术减灭瘤负荷，放疗或光动力学治疗局部残余病灶，全身化疗预防或治疗远处扩散。但只有那些早期、体力好、心功能正常、呼吸储备充分、无其它合并症的病人才能接受三联治疗，仅约1～2%的病人适合三联治疗。三联治疗最初的效果不错，但都是经过筛选的病人而不具代表性，仍需进一步的随机试验研究证实。

　　其他新疗法：包括光动力治疗(photodymanic therapy,PD1)、分子靶向治疗、免疫治疗、基因治疗正在积极探索和研究过程中。