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急性左心功能衰竭的诊断

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　　急性左心功能衰竭的诊断：

　　(一)症状与体征

　　1.症状：呼吸困难(端坐呼吸)。

　　2.体征：肺部干湿性罗音。

　　(二)实验室及其他检查

　　1.X线检查上部肺野纹理增加，两侧肺门阴影加大，肺叶间水肿和Kerley B线。左心室可增大。

　　2.心电图可呈现左心室或左、右心室肥厚图形，并可发现各种类型心律失常。

　　3.动脉血气分析动脉血氧分压降低，多数患者二氧化碳分压中度降低，老年、衰弱或神志模糊患者二氧化碳分压可能升高，引起呼吸性酸中毒。如肺水肿引起二氧化碳明显降低，可出现代谢性酸中毒。

　　4.血流动力学监测正常肺毛细血管平均压为0.8～1.6kPa(6～12mmHg)，高于2.40～2.67kPa(18～20mmHg)时出现肺充血，高于2.80～3.33kPa(21～25mmHg)时出现轻度-中度肺充血，高于4.0kPa(30mmHg)时出现肺水肿。

　　5.循环时间臂至肺的循环时间正常，而臂至舌的循环时间延长(正常值9～16秒)。

　　(三)临床诊断思维

　　1.诊断

　　(1)急性左心功能衰竭患者的血液动力学变化先于临床和X线改变，肺毛细血管嵌顿压(PCWP)升高先于肺充血。根据血液动力学改变，参照PCWP和心排指数(C1)两项指标，可将左室功能分为四种类型：

　　I型：PCWP和CI均正常。无肺充血和末梢灌注不足。予以镇静剂治疗。

　　Ⅱ型：PCWP高于2.40kPa(18mmHg)，CI正常，仅有肺瘀血。予以血管扩张剂加利尿剂治疗。

　　Ⅲ型：PCWP正常，CI小于2.2L/(min·m2)。仅有末梢灌注不足。予以输液治疗。

　　Ⅳ型：PCWP高于2.40kPa(18mmHg)，CI小于2.2L/(min·m2)。兼有肺瘀血和末梢灌注不足。予以血管扩张剂加强心药(如儿茶酚胺)治疗。

　　(2)在明确急性左心功能衰竭诊断同时，能否尽快查明其病因亦至关重要。

　　2.鉴别诊断

　　(1)急性肺水肿时肺部哮鸣音应与支气管哮喘鉴别。

　　(2)急性左心功能衰竭出现心源性休克时应与其他原因所致的休克相鉴别。

　　3.急性左心功能衰竭的危重指标

　　(1)发生于急性弥漫性心肌损害如急性心肌炎、急性广泛性心肌梗塞等。

　　(2)临床表现为急性肺水肿及心原性休克甚或心脏骤停。

　　(3)PCWP高于4.0kPa(30mmHg)，CI小于2.2/L(min·m2)。

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