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恶性腹水的诊断

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　　恶性腹水诊断检查：

　　需排除其他因素的可能性。非肿瘤性腹腔积液的原因有充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏(如肾病综合征)或胰腺疾患、低蛋白血症、感染性疾患如自发性细菌性腹膜炎或结核，以及某些良性妇科疾患如子宫内膜异位症等。

　　1.恶性腹水的超声检查：超声检查可明确是否存在腹水及腹水量。

　　2.腹腔穿刺术：如果在肠间或盆腔内发现少量无症状积液，不必作抽吸检查，绝大多数情况下即可判断积液继发于恶性肿瘤本身。在某些情况下，需要考虑各种造成腹水的原因时.则有必要进行腹腔穿刺。需明确恶性腹腔积液的诊断，以确定肿瘤的分期或计划行肿瘤切除时，也是腹腔穿刺的指征。

　　3.恶性腹水检查：腹腔穿刺液的常规检查包括化学成分测定、细胞计数和分类、湿片镜检、细菌或真菌培养。大量的腹水则收集于肝素化瓶中行细胞病理学检查。一般情况下，500ml.液体即可收集足够的细胞供细胞学评价。如该数量的液体中未能发现肿瘤细胞，则再多抽取液体也难有阳性发现。积液本身的特点即具有提示诊断的意义：恶性积液多数为血性或浆液血性。而浆液性积液提示为压力性因素所致，常见原因是门脉高压、心力衰竭、肾病综合征或血浆渗透压降低。另外，浆液性积液时尚应考虑到少见的胰源性的可能。恶性腹水患者感染一般均伴有全身症状如盗汗、寒战、疼痛、发热、白细胞计数增高，这类积液多混浊不清，革兰染色常可立即确诊。如发现乳糜样积液，则提示腹膜后大的淋巴管或胸导管下部阻塞或损伤。腹腔内广泛淋巴瘤患者，淋巴管阻塞可导致乳糜样积液。

　　已确诊为恶性肿瘤的患者中，其非恶性腹水者占1/3。已证实某些检定方法有助于确定原发病变的组织学。一般情况下，腹水细胞学检查可对大多数腹膜转移癌的病因作出明确判断。腹水/血清蛋白比率升高(大于0.4)、乳酸脱氢酶比率升高(大于l.0)、CEA或CA一125升高提示为肿瘤性。此外，如果每微升腹腔积液中的红细胞超过10 000、白细胞超过1 000，在排除自发性细菌性腹膜炎的可能后，则为恶性腹水的特征。因为依靠单一参数不能确定诊断，近来有人提出运用多项指标联合检查.作为常规细胞学检查的辅助手段。例如：尽管CA-125升高对妇科恶性肿瘤具有一定特异性，但其同时亦可存在于良性妇科疾患中。免疫化学结合检查已用于腺癌及其他恶性肿瘤的诊断，作为常规细胞学检查的补充，可明显提高分析的敏感性和阴性预测值。

　　4.恶性腹水的腹腔镜检查：腹腔镜检结合腹膜活检对腹水来源的诊断率为86%。在大部分腹腔镜检无异常的患者中.常具有一个潜在的可引起腹水的病因，所以在排除了腹腔内其他疾患后可据此作出推论性诊断。女性原发灶不明的恶性腹水中，25%来源丁妇科肿瘤(卵巢、子宫或宫颈)，另外10%来自胃肠道而男性则以胃肠道来源为主(大于50%)。另有为数不少的病例，找不到确定的原发病灶。尽管恶性腹水最常来源于卵巢、结直肠、胃、胰腺和子宫等脏器的癌症，但亦应考虑到其他组织学类型的可能.特别是当常规腹腔检查未能发现肿瘤病灶时更是如此。恶性腹水较少见的原因包括乳腺癌、淋巴瘤、浆细胞瘤、间皮瘤、前列腺癌、胆管癌、食管鳞状上皮癌及其他组织来源的肿瘤腹腔转移。

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