1.诊断检查：对于胸腔积液的诊断应首先从抽取胸腔积液标本开始，进而判断患者胸腔积液的诱发病因及可能的诊断。
1.1.病史：中青年患者病因多为结核或肺炎，老年患者应考虑有癌性胸液的可能：急性起病者多由结核、肺炎、肺脓肿和肺栓塞胸膜受累引起，慢性者可由肺癌、乳腺癌、类风湿关节炎等引起;抽液后胸液迅速增加，常提示恶性胸液白勺可能;须考虑既往史中有无心脏病、慢性肝炎和肾病史;外伤和手术可能导致血胸、血气胸或乳糜胸;使用药物如胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英钠、甲氨蝶呤、卡马西平等药物可引起胸腔积液。
1.2.伴随体征：气胸可有患侧胸部饱满、呼吸音低等;肺癌可有颈部淋巴结肿大和肺不张等体征;心力衰竭可出现心浊音界扩大、心尖区奔马律、颈静脉怒张和双下肢浮肿等体征;肝硬化可发现肝掌、蜘蛛痣、黄疸和腹水;结缔组织疾病常有皮肤黏膜、关节肌肉、心、肺、肾等多系统改变。
1.3.辅助检查
1.3.1.胸部影像学检查：包括胸部x线片和胸部CT，胸部X线检查可显示积液，通常为诊断过程中的首选检查。不仅能够提供胸腔积液存在的依据，而且可强烈提示其病因，在提示微小病变的程度上CT耍优于X线片;在后前位X线片上，通常积液量在200ml左右时即可见到肋隔角变钝，积液量增多时则显示位于中下肺野的大片均匀致密阴影，上缘呈向外、向上弧形;大量积液时患侧胸部全部呈均匀致密阴影，气管和纵隔向健侧移位。上叶尖后段或下叶背段渗出、增殖或空洞性病变常提示肺结核，肺内肿块影提示肺肿瘤，肺不张提示可能存在气道内阻塞，心影明显增人提示心功能不全，CT可同时观察肺动脉是否存在栓塞。
1.3.2.实验室检查：是病因诊断的重要手段。细胞学检查中中性粒细胞占优势可能是细菌性肺炎，淋巴细胞占优势可能为结核或恶性肿瘤，嗜酸粒细胞增多可能为气胸、过敏性疾病或寄生虫感染;生化检查中pH<7.2者多见于肺炎，其次为结缔组织病、恶性疾病和食管破裂，恶性疾病合并低pH者预后往往较差;葡萄糖低于3.3 mmol/L者多见于脓胸、狼疮、结核和恶性疾病;当怀疑结核性胸膜炎应测定腺苷脱氨酶(ADA)、胸水找抗酸杆菌验等;怀疑癌性胸水应测定胸水乳酸脱氢酶和癌胚抗原(CEA)，胸水中检出恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸液的重要依据;怀疑肺炎引起的胸腔积液时应作胸水细菌培养;怀疑急性胰腺炎时可行胸水淀粉酶测定，但增高也可见于恶性疾病和食管破裂;胸水中T细胞增高多见于结核性胸膜炎，而恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑往往降低。
1.3.3.其他检查：尿常规红细胞增多和尿蛋白阳性，以及血清尿素氮和肌酐增高提示肾病引起胸水;肝功能异常如血清结合胆红素和总胆红素增高、血清白蛋白降低、白/球蛋白倒置和丙氨酸转氨酶增高等提示肝硬化引起胸水;怀疑心功能不全引起者应作静脉压测定、心脏B超检查和BNP测定;肺内肿块影或有肺不张时应行纤维支气管镜检查;经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助;对最后仍无法明确原因的，可行电视胸腔镜直接观察胸膜有无病变并直接进行活检。
2.鉴别：对于经过详细的病史、体检和各种辅助检查后，大部分的胸腔积液原因可以明确，但仍约有15%的患者无法明确病因。未明确病因的15%的患者中，年龄较轻者仍以结核为多见，年龄较大者则主要考虑恶性病变可能性大。由于漏出性胸腔积液患者常有明显的基础疾病，故诊断上一般不太困难，相对预后也比较好;而渗出性胸腔积液患者病因比较复杂，鉴别时主要应区别为良性还是恶性胸腔积液，因其治疗和预后完全不同，常见的疾病如下所述：
2.1.结核性胸腔积液：多见于中青年患者，可伴有全身中毒症状如发热、纳差、消瘦和盗汗等，胸腔积液为渗出液，可为血性引液;胸腔积液细胞分类以淋巴细胞增高为主。蛋白质含量常明显增高;胸腔积液ADA测定可有增高，通常将超过40 U/L作为诊断结核性胸腔积液的标准，敏感度为87%～100%，特异度为81%～97%，需要注意的是在脓胸、风湿性胸膜炎中胸腔积液ADA也可增高;胸腔积液中结核PCR检查也有一定的临床意义，但无法明确结核是否活动;目前较新的γ干扰素释放试验(T-spot)也可作为参考，其诊断结核性胸腔积液的敏感度为84%～98%，特异度为96%～100%.相比结核菌素皮试(PPD)试验特异性和敏感性要增高许多;病原学检查结核性胸腔积液中抗酸杆菌涂片阳性率仅为10%～20%，培养阳性率也仪为25%～50%，同时行x线胸片或CT显示活动性肺结核、痰抗酸杆菌阳性等也有助于结核性胸腔积液的诊断;胸膜活检经皮闭式胸膜活检是诊断结核性胸腔积液的重要手段，具有简单易行、损伤性小、阳性率高的优点，其阳性率可达60%～80%，且活检标本可同时做结核杆菌培养;胸腔镜检查较经皮闭式胸膜活检的诊断率更高，达90%左右。可用于常规检查仍束能确诊者。若仍无法明确。临床上高度怀疑者可试行诊断性抗痨，体温下降、血沉恢复正常以及胸腔积液消失也有助于诊断。
2.2.恶性胸腔积液：多见于老年患者。外观和性质为渗出液，多为血性、浆液血性或黄色混浊胸腔积液，积液量常为中等量至大量，增长迅速。常需反复抽液以缓解压迫症状;胸腔积液中癌胚抗原(CEA)的诊断价值最大，一般以胸腔积液CEA超过20 U/L作为诊断恶性胸腔积液的阈值，其敏感度为40%～80%，特异度为70%～94%;其他检查如胸腔积液端粒酶活性增高、胸腔积液中Ft含量>500μg/L均提示为恶性胸腔积液;病理学检查胸腔积液脱落细胞学检查、胸膜活检和胸腔镜检查是获得病理学证据的主要方法，多次多部位胸膜活检和反复多次送检胸腔积液脱落细胞学检查可提高阳性率。而胸腔镜由于其直观、准确且创伤性不大，已成为诊断困难的胸腔积液的重要辅助手段。常规行血肿瘤指标的检查，原发肿瘤的部位诊断如胸部CT、磁共振以及全身正电子发射计算机断层扫描(PET)检查均有助于肿瘤的诊断;纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断：检查有否乳腺及腋窝淋巴结肿大有助于发现乳腺癌等;血前列腺特异性抗原(PSA)和游离PSA有助于男性前列腺癌的诊断。
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