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急性肺栓塞的诊断

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　　急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断

　　1.急性肺栓塞的诊断

　　因为急性肺栓塞的临床表现不特异，早期诊断急性肺栓塞比较困难，诊断PE的检查措施主要包括D-二聚体检测、超声、CT成像和肺通气/灌注扫描、肺动脉造影等。对于忽然出现的气急、胸痛伴/不伴血流动力学不稳的患者要考虑急性肺栓塞的可能，进一步行各项辅助检查以明确诊断。

　　急性肺栓塞常见的心电图变化包括肺性P波、右束支传导阻滞、电轴右偏和室上性心律不齐，常常为一过性变化，观察其动态演变对诊断有帮助。

　　无肺梗死者胸部x线可正常或栓塞区域的肺血管纹理减少。肺梗死者胸部x线常表现为肺外周浸润性病灶，常涉及肋膈角.患侧横膈升高和胸腔积液。肺门部肺动脉，上腔静脉和奇静脉扩张，提示肺动脉高压和右心室劳损。

　　D一二聚体的检测对静脉血栓的诊断有很高的敏感性，但特异性较低。若D-二聚体检测阴性，则可排除PE或深静脉血栓。超声心动图检查发现新出现的右室负荷增重或右室功能不全应该考虑肺栓塞的诊断。

　　多排CT扫描可单独用于排除PE患者，而对于临床上PE可能性较小且单排CT扫描阴性的急性肺栓塞患者，必须同时行超声检查予以排除。

　　肺灌注扫描正常可相当准确地排除威胁生命的肺栓塞。相反，一处或多处楔形扫描缺损，尤其呈肺段、叶分布，高度提示血管阻塞。急性气道疾病，包括哮喘和COPD可以产生灶性灌注缺损，但往往伴有相应的肺通气扫描缺损。

　　肺动脉造影检查可直接发现血栓，是最具确诊价值的检查。对未能确诊而急需解决者应作此项检查。诊断急性肺栓塞的两项主要标准是肺动脉分支的动脉内充盈缺损和完全阻塞(突然截断)。其他较常见的表现包括肺动脉分支部分阻塞、狭窄，近端管腔增大而远端管腔缩小，区域性血流量减少，以及在动脉显影后期(静脉相)动脉近端部分造影剂持续滞留。但这些表现的诊断价值较前述两项为差。存在动脉阻塞的肺段，出现或不出现造影剂充盈静脉的时间延迟。

　　其他确定是否存在髂股静脉栓塞性疾病的诊断性检查，有助于肺栓塞的诊断，尤其是经抗凝治疗后仍有复发栓塞征象者或抗凝治疗有禁总而需考虑下腔静脉阻断手术者。

　　2.急性肺栓塞的严重程度及危险分层

　　最近的ECS2008急性肺栓塞指南建议根据急性肺栓塞的严重程度进行危险分层，作为指导进一步治疗的证据。“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估。而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。目前的指南建议替代以往“大块”、“次大块”、“非大块”肺栓塞术语，改为依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡(即住院或30天死亡率)的风险进行危险分层。

　　急性肺栓塞的危险分层指标包括：①临床特征(休克和低血压);③右心功能不全表现(包括超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重，螺旋CT示右心扩大，BNP或NT-proBNP升高或者右心导管插入术提示右心室压力增大);③心肌损伤标记物(心脏肌钙蛋白T或1)。根据上述指标存在与否，可在床旁快速将肺栓塞患者区分为高危及非高危。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者，以便于选择进一步的诊断措施及治疗方案。

　　急性肺栓塞的鉴别诊断

　　(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死也会出现胸痛、休克、气急、晕厥等症状。典型的肺栓塞应该与心梗不难鉴别。但是肺栓塞有时候也会引起心肌缺血引起类似心绞痛的症状，心电图胸前导联也可出现ST段改变和T波倒置，心肌损伤指标也会升高，容易被误诊为心肌梗死。进一步CT动脉造影、肺灌注扫描，或者有创肺动脉或者冠脉造影能够确诊。

　　(2)急性心脏压塞：急性心脏压塞见于心包积液急剧增加时，主要表现为循环衰竭、心腔压力增高，心室舒张受限，心输出量下降。临床表现为低血压、呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、奇脉等等。心包B超探查能够确诊，进一步心包穿刺术可以穿出液体，明确诊断，缓解症状。

　　(3)其他：急性肺栓塞临床表现轻重不一，且均不特异，需要与其他引起气促的心肺疾病如冠心病、风心病、先心病、感染性心内膜炎、哮喘、肺炎、支气管扩张、肺结核等和其他引起晕厥的原因如脑血管病、右房黏液瘤、肿瘤、癫痫等鉴别。

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