溃疡性结肠炎 （溃疡性结肠炎,结肠炎）

　　溃疡性结肠炎的治疗概要：

　　溃疡性结肠炎注意休息对急性期患者非常重要。注意营养补充，宜少量多餐，对症治疗。药物治疗的目的在于控制急性炎症的发作。对于溃疡性结肠直肠炎和左半结肠炎多采用局部灌肠结合口服的方法进行治疗。小儿UC中重度型、病变广泛者，很少有完全缓解，手术可治愈。中西医结合保留灌肠法。

　　溃疡性结肠炎的详细治疗：

　　　　溃疡性结肠炎的治疗：

　　1.一般治疗：

　　1.1.休息：注意休息对急性期患者非常重要.并减少精神体力负担，随病情好转逐渐增加体力活动。

　　1.2.饮食：注意营养补充，宜少量多餐，摄入足够热量和多种维生索，进食少渣饮食，以减轻高纤维素对结肠黏膜机械性损伤：

　　1.3.对症治疗：对腹痛患者可酌情用抗胆碱能药物，但不宜多用，以免促发急性结肠扩张。腹泻严重者可谨慎试用苯乙哌啶或洛哌丁胺。治疗贫血可给予输血、补充铁剂及叶酸。严重腹泻、脱水者注意维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱。

　　1.4.静脉营养：病情严重，或手术前后，合并肠瘘、肠梗阻、短肠综合征者可采用完全肠道外营养。

　　2.药物疗法：溃疡性结肠炎的原因未明.因此目前药物治疗仍主要是调节免疫反应和抗感染。药物治疗的目的在于控制急性炎症的发作，缓解症状，预防疾病的复发，预防并发症，评价内科治疗的效果。

　　在对溃疡性结肠炎进行治疗之前首先要了解病变的部位、病变程度和是初发还是慢性急性发作。溃疡性结肠炎受累部位分为直肠炎、左半结肠炎和全结肠炎，部位不同给药的途径、药物反应和预后均有差异。对于溃疡性结肠直肠炎和左半结肠炎多采用局部灌肠结合口服的方法进行治疗，而全结肠病变则多采用口服给合静脉用药，并需要皮质激素治疗。同样疾病的程度不同选用的药物和给药途径也不同，轻症的患者一般只须口服氨基水杨酸类药物即可，重症的患者则须静脉使用皮质激素。初发者药物治疗的效果往往较好，而慢性复发者有时甚至需要免疫抑制剂进行治疗。因为溃疡性结肠炎患者使用药物的时间较长，只有合理的选用药物才能避免药物引起的不良反应。如柳氮磺胺吡啶引起的造血系统和肝功能改变，皮质激素引起的水电解质紊乱、容易感染等，免疫抑制药造成的骨髓抑制。一旦出现明显的不良反应要及时停药和换药，以免造成更严重的损害。

　　3.1.氨基水杨酸制剂

　　3.1.1.柳氮磺胺吡啶(SASP)：是5-氨基水杨酸(5一ASA)的磺胺吡啶(SP)以偶氮键相连的化合物，是最早用于治疗UC的药物之一。50年有临床应用肯定了SASP的治疗效果。其常用剂量为每日2～4g，最大可用至每日6g，初始剂量为0.5g，每日2次。在2-3天内增至治疗剂量，这样可减少副作用的发生，维持量一般为每日2g。研究表明，SASP适用于UC活动期，尤其对轻、中型病人效果较好。

　　3.1.2.5一氨基水杨酸(5一ASA)：5一ASA是SASP的活性部分，而SP与SASP的毒副作用有关，故用700mg5·ASA灌肠有。75%溃疡性结肠炎患者临床和内镜改善，而SP则无效，口服制剂的常用剂量为每日2～3g。现已有5一ASA栓剂，常用量为200—1000mg，每日2～3次，使用方便，可有效预防复发，且无明显副作用。机理是抑制脂氧合酶使白三烯水平降低，同时具有清除氧自由基作用等。

　　3.1.3.Olsalazine：为2分子5一ASA偶氮化合物，是近年治疗UC的突破进展，其最大特点是对因SASP副作用不宜服用SASP的患者有效，口服一般每日2g。有人治疗160例UC，82.5%可长期服用，9.8%因腹泻而中止治疗。

　　3.1.4.4一氨基水杨酸(4-ASA)：一般用于UC远段结肠、直肠病变，作保留灌肠(2g于60ml水中)和安慰剂对照效果显著，未见副作用。另外动物实验资料提示。4-ASA的抗炎作用优于5-ASA，在临床上值得更多试用。国外有人用4一ASA灌肠剂对10例UC进行治疗。灌肠剂组成：4-ASA2g、乳糖2g胶体二氧化硅5mg，呈白色粉末状。患者每晚睡前加入60ml水服用，连用4周，结果治疗后显示这些患者的病情均有明显好转。因此，作者认为4-ASA灌肠剂治疗UC疗效好，既便宜又无副作用。

　　3.2.糖皮质激素

　　已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氮基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。一般给予泼尼松口服40mg/d重症患者先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200—300mg/d或地塞米松10mg/d，7～14天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

　　病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml，作保留灌肠，每日1次，病情好转后改为每周2-3次，疗程1～3个月。近年国外已推出多种新型激素灌肠剂或栓剂，这类制剂使用较方便。

　　3.3.免疫抑制剂

　　常用硫唑嘌呤或6一巯基嘌呤。本类药物的疗效尚未确定。可减轻结肠黏膜炎症，适用于慢性持续或反复发作的病例，特别是对磺胺、肾上腺糖皮质激素无效的患者，剂量均按每日1.5mg/kg体重计算，分3次口服，疗程约1月，可使病情持续缓解，但停药后多有复发，且有骨髓抑制、影响细胞免疫、造成严重感染及白细胞减少等副作用，故特别需要慎用。色甘酸钠，每日4次，每次20mg，空腹服用，对缓解肠炎症状有帮助。

　　3.4.促肾上腺皮质激素(ACTH)

　　ACTH是维持肾上腺正常功能的重要激素。ACTH与肾上腺细胞膜上受体结合，通过G蛋白激活腺苷酸环化酶，促使细胞合成糖皮质激素。不良反应与糖皮质激素基本相同。少数患者可能发生过敏性休克。主要适用于暴发型和严重发作期而应用皮质激素无效的患者。常用剂量为25～50U/d，静脉滴注。

　　3.5.其他药物

　　3.5.1.甲硝唑：UC患者肠内厌氧菌繁殖时，常使症状加剧，甲硝唑可抑制肠内厌氧菌，尚影响白细胞趋化性及某些免疫抑制，使UC症状改善。每次口服0.4g每日3次，半月后改为0.2g，每日3次，4周为一疗程。但有时出现胃肠反应。

　　3.5.2.磺胺咪(SG)：2—3g，每日3—4次。

　　3.5.3.酞磺噻唑(PST)：1—2g，每日3次。

　　3.5.4.复方新诺明：首剂2片，以后1一2片，每日2次，饭后服。

　　3.5.5.抗生素：抗生素在磺胺药肠过敏时可考虑使用氨苄青霉素每日2—4g，口服;头孢氨苄每日2～4g，口服。但这些药物不能长期使用。有继发感染者可用庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素及先锋霉素等肌肉注射或静脉滴注。

　　3.5.6.赛庚啶：文献报道，赛庚啶对溃疡性及过敏性结肠炎等所致的慢性腹泻可使黏液便次数减少，腹痛改善。这可能与对抗5一HT类物质对肠道平滑肌的异常兴奋有关。

　　3.5.7.硫糖铝：研究表明，硫糖铝能保护溃疡面，并刺激局部合成和释放前列腺素，因而也有细胞保护作用。有人以lO%硫糖铝100ml作保留灌肠，早晚各1次，1～3周为一疗程，治疗UCl4例，结果大便次数减少50%，原有便血者6/12停止排血，总有效率78.6%，3例无效。

　　3.5.8.甲氰咪胍：UC患者的病变肠壁常有肥大细胞增多，该细胞受刺激后可释放出大量组织胺，从而导致肠壁充血、水肿、平滑肌痉挛，甚至引起肠壁小溃疡。甲氰咪胍为组织H2受体拮抗剂，机制可能与通过抑制肥大细胞所释放组胺有关。方法：甲氰咪胍0.2g日3次口服，睡前加服0.4g，待病情明显好转并稳定一段时期后再服用维持量(仅睡前服0.4g)4～8周或更长时间。

　　3.5.9.吲哚美辛(indocin)：UC的腹泻是前列腺素(PG)刺激肠黏膜分泌引起的，且在UC急性期患者直肠黏膜培养中发现PGE2及脂氧合酶产物显著高于正常，而吲哚美辛系脂氧合酶合成抑制剂，且有免疫调节作用。因此吲哚美辛治疗UC有效。方法：25～50mg口服每日3—4次，也可用吲哚美辛混悬液100～150ml灌肠，每日1一2次。但也有人认为吲哚美辛治疗UC无效。

　　3.5.10.色甘酸二钠：UC是非特异性肠炎，以Ⅲ型变态反应为主，Heatleg用其200mg灌肠，每日4次;100mg口服，每日3次，4周为一疗程。发现14/20例有效，而安慰剂仅2/26例有效。但有人不能重复类似结果，多数认为如用偶氮磺胺吡啶不能耐受者，可以改用色甘酸二钠。

　　3.5.11.可乐定：每日0.3mg，分3次服用，对重度特发性溃疡性结肠炎有良效。且疗效与血浆皮质醇水平的降低相平行，亦与结肠内张力的增高相平行。

　　3.5.12.人体免疫球蛋白：苏联学者发现该药对直肠黏膜的再生过程有良好作用，同时对肠道菌群失调有调整作用。作者用其治疗UC29例。每次肌注0.5～1.5g(10%溶液5一15ml)，隔日1次，3次一疗程，不用其他药物。经7～10天治疗结果2l例有效，其中对左半侧结肠炎、直肠炎和中轻型患者疗效更佳。治疗过程中未发现任何副作用。

　　近来报道在用皮质激素、SASP治疗的同时，辅以口服鱼油每日5.4g，可提高UC疗效。另有报道用药与局部治疗同时进行，有协同作用，可减少口服SASP及皮质激素用量。故口服给药同时应用肛栓或灌肠给药，使其副作用降低，而疗效提高。

　　3.5.13.中药：锡类散、黄连素、苦参、云南白药等保留灌注有一定疗效。

　　3.6.药物治疗疗效评价：

　　3.6.1.完全缓解：临床症状消失，内镜复查粘膜正常，仅用维持量药物或停药3～6个月观察无复发。

　　3.6.2.显效：临床症状消失，内镜复查粘膜炎症基本消失，活检为单核细胞浸润为主。

　　3.6.3.有效：临床症状基本消失，内镜复查粘膜轻度炎症或假息肉形成。

　　3.6.4.无效：经治疗后临床症状、内镜复查、病理检查无改善。

　　3.营养支持疗法：营养要素作用：改善病人营养状态;改变肠道菌群;要素饮食在上腹空肠吸收，可减少食物、消化酶到达病变肠段;减少食物中蛋白质等外源性致敏原对病变部位刺激。其结果：缓解症状;改善活动期指标(Hb、ESR、血浆白蛋白等);加速小儿生长发育。

　　3.1.胃肠道营养要素：要素饮食成分：葡萄糖、玉米糖桨、麦芽糖、氨基酸、酪蛋白水解物、玉米油、乳酪等按不同配方，把糖、蛋白质、脂肪以一定比例配成溶液，按不同个体需要计算日总量，分次喂服或鼻饲24小时持续滴注。

　　3.2.全静脉营养：常用于重症UC;对药物无效病情活动者;术前改善病人全身情况;术后不能进食者;国外报道轻度UC缓解率达91%，重度缓解率55%。成分：高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、微量元素、电解质等。按热量69～80kcal/(kg·d)开始，逐步增加到100～120kcal/(kg·d)，计算不同个体的总需要量，把不同的成分按一定比例配制，分次静脉输入。周围静脉插管需每日更换，长期使用超过2周以上者，需经中央静脉导管输入，每日监测血生化及生命体征指标。

　　4.外科治疗：小儿UC中重度型、病变广泛者，很少有完全缓解，手术可治愈。

　　4.1.手术适应证：

　　4.1.1.急性发作经内科治疗无效者、严重病例在2—3d后再手术，病轻者则间隔时间可更长些，急诊手术指征是证实或怀疑肠穿孔、持续大出血、急性结肠扩张经治48~72h无效者。

　　4.1.2.慢性病变反复发作或长期持续者，不能维持正常的营养和正常的肠道功能，儿童严重病例影响生长发育，为避免长期大量激素治疗引起不良反应，须做结肠切除术。

　　4.1.3.癌变确定后应及时手术，

　　4.1.4.严重关节炎、葡萄膜炎和皮肤病变也适于手术。类风湿关节炎切除结肠疗效不佳，肝脏临床表现做根治术后能否改善尚未确定，故不急于手术。

　　4.2.手术方法：

　　4.2.1.全结肠、直肠切除及回肠造瘘术：病情严重全身衰竭者先行回肠造瘘，病情好转后再行二期全结肠、直肠切除，能根治但永久性造瘘将带来终身的麻烦与痛苦。

　　4.2.2.全结肠切除，回直肠吻合术：较适合小儿，可保留直肠，需防止复燃，要长期口服水杨酸类药物或保留灌肠，直肠镜追踪长期随访。

　　4.2.3.全结肠切除、回肠肛门吻合术：既有全结肠切除根治的效果又可经肛门排便，但直肠粘膜及粘膜下层手术剥离创面较大，难度较高，不宜于小儿UC。

　　5.未来病因治疗：IBD病因十分复杂，涉及多因素、多环节，近年病因治疗的研究在免疫异常与多基因遗传方面较多，对CD研究较多。但还未得剑真正相关基因的结构，对哪一些基因决定不同种族人群IBD的遗传素质还未搞清。现在和未来进一步研究中将获取新的知识和技术。

　　1993年荷兰首先使用TNF-α单抗治疗顽固性CD取得突出的疗效。1997年美国综合报道用TNF-α治疗108例CD，缓解率达80%;尚有重组IL=10作为抗炎细胞因子治疗CD缓解率达50%。各种新的免疫疗法重新组合，用新的信号传导抑制剂或对易感基因进行修饰的基因疗法，将能达到有效控制UC发作，维持缓解，提高疗效，提高患儿生活质量。

　　6.中医和中西医结合疗法：从1980年以来国内文献报道逐年增多，疗效较好。

　　中医文献无“溃疡性结肠炎”这个病名。结肠中医称为大肠，与肺相表里，为六腑之一。中医认为“脏以藏为主，腑以通为用”，如《黄帝内经》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”，“腑以通为用”是大肠的生理功能。大肠传导失常则出现病理变化，泄泻或便秘。本病属于中医泄泻、久痢范畴，近年国家标准《中医临床诊治术语》中，本病定义“大瘕泄”。治病要审证求因，标本兼治，方能取效。

　　病初多实、湿热内蕴于大肠，进而伤脾，脾虚湿热并存，故中期多为虚实夹杂症，久而传遍于肾则脾肾阳虚，病久则多为虚证，气虚则血瘀，血瘀则气滞，气滞血瘀贯穿疾病全过程，故缠绵不愈，反复发作.病程较长。故本病病机多为本虚标实，本虚为脾肾两虚，标实为湿热邪毒或虚中夹实，虚实夹杂症。

　　笔者经过临床观察认为，来中医院治疗的患者，慢性期最多。且多属脾肾阳虚之证，只有急性发作期才出现湿热型，也是虚中央实证。根据脾虚或脾肾阳虚泄泻之理，以朴脾益肾、理气补血、涩肠止泻之法，自拟补脾益肾汤：生黄芪，炙甘草、党参、白术、补骨脂(破故纸)、山药、当归、白芍、厚朴、木香、乌药、炮姜、延胡索、罂粟壳、诃子、五倍子、肉豆寇。如虚中央实则加苦参、地榆、黄柏。如偶有便秘则去诃子、五倍子、肉豆寇，加麻仁、大黄，随证加减，首服6剂，共服9d.泄泻减轻，便次减少，每天1~2次，则去罂粟壳继服。

　　方解：脾为后天之本，肾为先天之本，补脾温肾，乃固二本。党参、白术补脾养胃，补骨脂补肾壮阳，山药补脾益肾，加黄芪以补气升阳。气虚则血虚，加当归、白芍，补血养血。

　　炮姜温经止血外加涩肠之品诃子、五倍子等以止泻。加罂粟壳以急治标，以速止泻，泻止则去罂粟壳，以缓治本，以补为重。仅供参考。

　　用法：1剂水煎3次，早晚各1次温服，如服6剂未见好转，照样泄泻则停服，另用他方。不能固执己见而排他。

　　另外，市售中西成药很多。

　　如果是虚中夹实证，出现乏力低热、黏液血便时，单靠口服药难以奏效，则需中西医结合保留灌肠法，两者并用，常可提高疗效。田风鸡等总结各地中医药治疗本病324例中，内服、灌肠并用的111例，治愈49例，好转50例，无效12例，总有效率89.2%.与单纯内服中药的213例疗效相比，总有效率无明显差异，但内服和灌肠的治愈率高于单纯口服中药者，故应两者并用。灌肠方剂文献报道很多，都有疗效，可根据病情选用，不能全部介绍。现仅根据笔者临床经验，介绍如下，仅供参考。