过敏性紫癜 （过敏性紫癜,紫癜）

　　1.治疗概要：过敏性紫癜一般要注意休息，保暖，饮食等。抗过敏药物、维生素类、止血药、封闭疗法、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝治疗、免疫球蛋白、山莨菪碱、肾上腺皮质激素等药物治疗。中医一般采用凉血解毒法，常用方剂有星角地黄汤等加减。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：寻找及去除致敏原，避免可疑药物及致敏食物。

　　2.2.治疗：

　　2.2.1.治疗原则：过敏性紫癜的主要发病机制与过敏反应有关，因此治疗的原则首先在于寻找并去除致敏因素，抑制体内的变态反应，保护器官功能，防止并发症。

　　2.2.1.1.对单纯型AP，一般对症处理即可。

　　2.2.1.2.伴有关节症状者给予对症治疗或糖皮质激素治疗。

　　2.2.1.3.有胃肠道症状、病情严重者可应用糖皮质激素，或免疫球蛋白、输注浓缩Ⅻ因子等。

　　2.2.1.4.对急性肾炎综合征、肾病综合征者给予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集及抗凝联合治疗。

　　2.2.1.5.病情进展迅速、凶险者多应用冲击疗法，必要时可行血浆置换或透析治疗。

　　2.2.2.一般治疗

　　2.2.2.1.注意休息：避免劳累，避免情绪波动及精神刺激，去除可能的过敏原。

　　2.2.2.2.注意保暖：控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素治疗。

　　2.2.2.3.注意饮食：因过敏性紫癜多为过敏原引起，应禁食生葱、生蒜、辣椒、酒娄等刺激性食品;停用可能引起过敏的食物和药物，应避免与花粉等过敏原相接触。

　　2.2.2.4.为防止复发，患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程。

　　2.2.3.药物治疗

　　2.2.3.1.抗过敏药物：氯苯那敏(扑尔敏)每次4mg，3次/天口服;或异丙嗪每次25mg，3次/天口服;氯雷他定10mg/d口服;西眯替丁为H2受体拮抗药，能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，其有免疫调节作用。有报道用西咪替丁15～20mg/(kg·d)加入10%葡萄糖溶液200～250ml中静滴，10～15天后改为口服10～15mg/(kg·d)，分3次服用，继续应用7～10天，可取得较好疗效.但该药可引起肾功能损害及白细胞、血小板减少，应予注意。

　　2.2.3.2.维生素类：路丁和维生素C可降低毛细血管的渗透性和脆性。一般用药剂量宜大。维生素C 5一10g/d静脉注射或静滴。路丁20～40mg口服，2次/天。

　　2.2.3.3.止血药：卡巴克络10mg，2～3次/天肌内注射，或40—60mg加入葡萄糖注射液中静滴。酚磺乙胺0.25—0.5g，2～3次/天肌内注射或静滴，对于急性期出血明显者效果好。

　　2.2.3.4.封闭疗法：皮试阴性的患者可以使用普鲁卡因100—200mg加入5%的葡萄糖溶液中静滴，1次/日，连用7一10天为一个疗程。可调节神经系统功能，抑制过敏反应，促使血管功能恢复。

　　2.2.3.5.糖皮质激素：可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于紫癜较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。但对皮疹、肾型效果不好。一般以泼尼松40～60mg，1次/天口服;严重者可用氢化可的橙100～200mg或地塞米松10～20mg，每日静脉滴注，连续3～5天，病情好转后改为口服。病情控制后，逐渐减量至停药，疗程为3～4个月。

　　2.2.3.6.免疫抑制剂：主要用于肾型的治疗，效果较好。对肾炎或并发膜性、增殖性肾炎，单用激素疗效不佳者，可用环磷酰胺2—3mg/(kg·d)静脉推注，或硫唑嘌呤2～3mg/(kg·d)口服，或雷公藤多苷片lmg/(kg·d)，分2～3次口服。重症患者可连续服用3～6个月，用药期间注意血象及其他不良反应。儿童慎用。 环磷酰胺(CTX)目前国内常用，可减少B细胞产生抗体、抑制T细胞介导的非特异性免疫。可在应用糖皮质激素的基础上加用CTX每天1～3 mg/kg口服，疗程为2～3个月;冲击疗法采用CTX每天8～12 mg/kg，静脉滴注，每2周连用2天或每个月1次，每次750 mg/m2，年总累积剂量<200 mg/kg。此疗法可减少肾组织纤维化，并稳定肾功能。主要有胃肠道、肯髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、肝损伤、脱发、诱发恶性肿瘤等不良反应，尤其是性腺抑制，与CTX的总量和疗程有关，故在使用时须严格掌握CTX的用药指征。

　　硫唑嘌岭(AZP)对T细胞作用强于CTX，不良反应较后者轻，一般采用AZP每天1～3 mg/kg，分2～3次口服，用药期间应定期复查血常规和肝功能等。此疗法疗效显著，可以预防疾病的进一步发展。

　　环孢素(CsA)主要作用是选择性抑制Th细胞的增殖。减少IL一1、IL一2生成，有利于Ts细胞产生。一般采用CsA每天3～5 mg/kg口服，应用时注意监测血压和肝、肾功能。CsA价格昂贵，有肾毒性及神经毒性，远期疗效及用药安全性不明。使用期间需严格监测血药浓度，以及调整剂量。

　　来氟米特是一种新型的、相对低毒并且具有抗细胞增殖和免疫抑制作用的免疫调节药。通过多种途径调节免疫反应，抑制二氧乳酸脱氢酶活性而抑制嘧啶的从头合成.抑制B细胞增殖。减少抗体生成，抑制酪氨酸激酶活性和细胞黏附，影响细胞信号转导;对中性粒细胞的趋化和辅助性Thl细胞的活化有抑制作用.并阻断炎性因子的表达，发挥抗炎作用。联合小剂量糖皮质激素治疗AP肾炎，可以减少激素的剂量和不良反应。开始口服来氟米特每天0.8 mg/kg，5天后改为维持剂量20 mg/d，同时口服泼尼松20 m/d;疗程为3个月。可有血清氨基转移酶升高、皮疹、腹泻、脱发，恶心、白细胞计数下降等不良反应。

　　2.2.3.7.抗凝治疗：AP急性期存在不同程度的高凝状态，多种凝血因子水平异常。对于AP肾炎患者可加用抗凝药物。急性肾炎、肾病综合征患者可以加用抗凝治疗，普通肝素10—20U/(kg·d)，使APlT维持在对照的1.5～2.0;4周后改为华法林口服，6～12mg/d，使TNR维持在1.5～2.0。继而改维持量3～5mg/d。双嘧达莫(潘生丁)能减少血小板对血管壁的黏附作用，抑制前列腺环素(PGI2)、5一羟色胺(5一HT)、血小板因子Ⅳ的释放，阻止免疫循环复合物(CIC)沉积和基膜通透性的改变。剂量：双嘧达莫每天5～10 mg/kg，分3次口服。

　　肝素：能增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝血功能，减少血小板的黏附和聚集，尤其是对凝血酶、凝血因子Xa有显著抑制作用，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，缓解高凝状态，保护肾小球基膜电荷屏障，减少肾小球微血栓形成，抑制肾小球系膜和内皮细胞增殖。在治疗过程中要密切观察凝血酶原时间，防止出血不良反应的发生。每天100～150 U/kg加入5%葡萄糖液100 ml，静脉滴注，每天l～2次，连用1～2周;或选用肝素钙每次10 u/kg，皮下注射，每天2次，连续7天。

　　尿激酶(uK)预防IgA肾病或AP肾炎患者肾小球系膜增殖作用。每天2 500 u/kg加入葡萄糖溶液，静脉滴注，每天1次，疗程为1～2周。用药期间应注意有无出血倾向。

　　2.2.3.8.免疫球蛋白：对部分难治性患者使用低剂量的丙种球蛋白肌内注射，可能有效。丙球中IgG亚类组分接近正常人生理状态，可使患者血清IgG及各亚类恢复止常。

　　负反馈作用：本病的发病与IgA介导的免疫反应有关，免疫性蛋白可以降低免疫细胞活性，从而减少IgA合成。免疫性蛋白可以封闭血管内皮细胞、单核一巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，抑制补体介导的损伤，中和循环自身抗体，调节细胞因子的产生.从而阻断血管内皮的免疫性炎症反应。还可改变抗原与抗体比例，使免疫复合物分子变小，被机体清除而不易沉积，从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤。本病除过敏因素外，可由感染诱发，免疫性蛋白可提供某种特异性抗体，中和致病病原体或毒素。起人工被动免疫保护和减轻症状的作用。用法为每天0.4 g/kg，连用3～5天，必要时2～4周重复使用一次。免疫球蛋白用于治疗AP重症者国内外均有报道。

　　2.2.3.9.山莨菪碱：每次使用0.5～1mg/kg，每日静脉滴注1次，7～14天。对腹痛、关节痛及紫癜有较好疗效。

　　2.2.3.10.肾上腺皮质激素：对皮肤型及肾型疗效不佳，也不能预防肾炎的发生。对关节型及腹型有效，可减轻腑道水肿，防止肠套叠。 治疗AP的首选药物，常与免疫抑制剂联合应用，如环磷酰胺、环孢素等。主要用于严重的有皮肤损害的过AP或者关节型、腹型和肾型紫癜。泼尼松30～40mg，1/d口服，严重者可用氢化可的松100～20mg或地塞米松(氟美松)10～20mg每日静脉滴注，连续3～5天，病情好转后改口服。病情控制后宜用小维持量。一般需3～4个月。早期应用糖皮质激素可以迅速改善胃肠道症状，并减轻肾脏损害。甲泼尼龙冲击疗法或泼尼松口服治疗紫癜性肾炎的疗效比较确切。

　　2.2.3.11.中医中药：一般采用凉血解毒法，对本病的疗效较好，适用于各型紫癜。常用方剂有星角地黄汤等加减。　　复方丹参：能改善肠道及肾脏微循环，增加肾血流量，适用于伴有肾脏损害的患者。其作用机制：①丹参能抑制血小板黏附、聚集和释放，降低血液黏稠度，扩张血管，改善微循环，从而达到改善组织缺养，减轻血管内皮炎症的目的;⑦丹参的主要成分丹参酮，可使血液中前列腺素E(PGE)和前列腺素F2a(PGF2α)含量降低，降低中性粒细胞趋化性，抑制部分病原微生物，从而收到抗炎的效果;③免疫调节作用，丹参酮对IgM、IgG抗体有明显抑制作用，并能使细胞免疫得到改善;④参与消除氧自由基作用，阻止脂质过氧化，减轻氧自由基对组织的进一步损伤。丹参注射液20 ml/d(儿童酌减)，加入5%葡萄糖溶液250～500 ml，静滴，持续2～3周。治疗过敏性紫癜可缩短病程，防止复发，临床上值得推广。

　　川芎嗪：是川芎的有效成分四甲基吡嗪，具有典型的Ca2+拮抗剂的特性，实验证实川芎嗪具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗内皮缩血管肽、保护血管内皮、抗氧化和Ca2+拮抗等药理作用。临床应用中具有疗效确切、安全可靠和不良反应少的优点。每天4 mg/kg，静滴，4周为1个疗程，最长治疗3个疗程。

　　复方甘草酸苷：是甘草酸二胺(β一甘草酸)、L一半胱氢酸和甘氨酸的复方制剂，而其中主药β一甘草酸抗炎作用更强，β一甘草酸增强氢化可的松的药理作用，具有很强的抑制免疫反应和抗炎症反应的作用，β-甘草酸能通过11β-羟甾醇氢化酶而发挥抗炎作用。β一甘草酸具有广泛的免疫调节作用可诱生γ一干扰素，其是单核一巨噬细胞活化剂可提高自身细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平，从而起到抗炎、抗过敏的药理作用，同时又具有糖皮质激素作用，但没有糖皮质激素的不良反应。每天1～2 mg/kg，最大剂量为每天2 mg/kg，静脉滴注，疗程为10～14天。

　　雷公藤多苷：具有抗炎和抗免疫抑制作用，还有抗氧化，抑制脂质过氧化反应等作用，抑制辅助性CD4+T细胞功能，改善CD8+T细胞功能而产生临床效应，通过降低T细胞分泌水平而抑制T细胞活化，并促进其凋亡，进而恢复AP肾病患儿T细胞活化、增殖和凋亡之间的动态平衡，这可能是其治疗AP肾病的机制之一。每天l mg/kg，分2～3次口服。总疗程为12周。

　　现代药理研究表明，活血化瘀与改善毛细血管脆性、微循环功能、血液物理与化学特性、免疫功能及具有抗炎作用等有关;并且减少了西药的不良反应，减少复发，临床以活血化瘀法结合辩证法治疗过敏性紫癜取得良好的疗效。

　　2.2.3.12.血浆置换：对于严重肾功能损害以及急进性肾炎者，可考虑采用血浆置换，能有效减少血浆中CIC，改善肾功能。

　　Acar等发现血浆置换可能是治疗AP的严重症状(包括严重的胃肠道症状)的一种有效方法。Kawasaki等应用血浆置换(血浆置换量按50 ml/kg计算，隔天进行1次，共5次)和多种药物治疗，6例AP肾炎患儿均达到临床缓解，无一例出现肾功能不全。

　　2.2.3.13.浓缩Ⅻ因子：Sano等研究表明，AP患者尤其是伴有严重胃肠道症状者，约60%血Ⅻ因子水平降低(<80%)，认为降低的Ⅻ因子水平与腹痛、胃肠道出血，以及持续大量蛋白尿有关。Ⅻ因子水平<60%被认为是可能并发肾脏病变的一个高风险因素。

　　Fukui等发现AP患者Ⅻ因子活性明显低于正常儿童，并证实静脉输注浓缩Ⅻ因子(每天30～50 U/kg)，每天1次，连用3天，治疗AP患者腹痛、胃肠道出血等方面有效。治疗机制可能与促进纤维凝血斑块形成、创伤愈合和组织修复的作用。疗效还有待进一步的研究。

　　2.2.3.14.钙拮抗剂：能阻止Ca2+进入肾上腺素能神经末梢，抑制儿茶酚胺释放，使PGI2一TXA2达到平衡。作用于血管壁，抑制Ca2+内流，抑制血管活性物质及其降解产物引起的血管收缩，减少血管损伤，抑制血小板聚集。

　　硝苯地平每天0.25 mg/kg口服，最大剂量为每天1 mg/kg。尼莫地平15 mg，每天2次。作用于血管壁可抑制细胞Ca2+内流，有效地调节细胞内Ca2+水平。使之保持正常的生理功能。同时该药的体外实验显示，它能抑制血管活性物质(如5-羟色胺、前列腺素、组胺等)及其降解产物引起的血管收缩，而血管活性物质的作用削弱，致使血管损伤减少、血管渗透性降低、血管炎得以缓解。同时减少糖皮质激素的用量。

　　2.2.3.15.其他方法

　　H2受体拮抗剂：常用的H2受体拈抗剂为西味替丁，主要用于腹型AP，一般给予每天10～15 mg/kg口服，或静脉滴注l～2周。

　　治疗机制与抗组胺和免疫调节有关：通过拈抗组胺，阻止组胺激活小血管的Hz受体，降低小血管通透性，减少皮下组织、黏膜及内脏器官水肿和出血;并能减少组胺、促胃液素(胃泌素)及乙酰胆碱诱导胃酸分泌。保护胃黏膜，改善胃黏膜缺氧状态，阻止胃肠出血。而且还具有封闭抑制T细胞上的H2受体而抑制Ts细胞功能，促进IL-2分泌。增强自然杀伤(NK)细胞的作用，调节机体的免疫功能，减轻免疫性肾脏的直接损害。

　　维生素E：能增强毛细血管抵抗力，改善血液循环及较强的抗氧化作用。Erdgan等研究认为，氧化损伤和脂质过氧化反应在AP的发病机制中可能起重要的作用，但在脂质过氧化反应后(细胞损伤的最后阶段)予以维生素E并不能阻断已经触发的氧化链式反应。

　　右旋酐一40：能抑制血小板和红细胞聚集，防止血栓形成，降低血液黏滞性，改善微循环，从而有利于水肿及出血的吸收，迅速缓解症状，防止并发症。右旋糖酐一40注射液每天10 ml/kg。静脉滴注，每天1次。疗程为10～14天。

　　普鲁卡因作用机制为：

　　阻断过敏因素对中枢神经系统的刺激;

　　阻碍抗原和抗体的结合，并抑制机体继续产生抗体，还可扩张血管;

　　解除血管痉挛，改善机体微循环，纠正四肢血管的舒缩功能障碍，使皮肤紫癜迅速吸收而消退。每天10 mg/kg加入5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，滴速为每小时5 ml/kg，每天1次，5～10天为一个疗程。

　　AP：是一种以小血管炎为主要表现的变态反应性疾病.其病因和发病机制目前还不太清楚，有人认为与IgA的沉积有关，但目前研究认为IgE在其发病中有很大作用。

　　研究发现，在抗原轻度过剩状态下形成中等大小的可溶性复合物。它既不能为肾小球所滤过，也不能被吞噬细胞吞噬，这种复合物停留在血液中，可以沉积在毛细血管基底膜上。采用脱敏治疗可以使抗原极度过剩，从而不能形成中等大小复合物。

　　通过反复小量多次的注射过敏原。不仅使患者体内的sIgE水平下降而达到较好的近期效果，同时长期的抗原注射可使患者的免疫系统对抗原产生“免疫耐受”现象。通过干预患者体内Thl和Th2的平衡，计患者部分失衡的免疫功能恢复正常，使其体内IgE的合成下降，最终减少患者体内IgE的浓度，从而达到较好的远期治疗效果。Valovirtail认为，对由IgE介导的变态反应性疾病来说，针对过敏原的特异性免疫治疗是目前唯一可接近治愈的治疗措施。

　　光量子疗法：是利用光的能量治疗缺血、缺氧的一种新疗法。国外应用较广泛，但用于治疗AP并不多见。其作用机制如下：

　　紫外线照射可使患者体内T细胞和中性粒细胞增多，细胞吞噬功能增强，抗原抗体复合物的清除速度加快。

　　AP急性期存在不同程度的血液高凝状态及血小板功能增强。光量子疗法可使红细胞及血小板的凝聚性降低，纤维蛋白溶解活性增强，符合抗凝冶疗的理论。

　　光量子疗法可抑制或杀灭细菌及病毒，清除感染性过敏源。

　　治疗过程中可能出现的并发症有失明、高血钾、光过敏、诱发脑血栓形成、一过性头晕、心慌、恶心、乏力等反应。该方法须与其他方法综合使用，其疗效有待进一步证实。

　　2.2.3.16.免疫调节剂

　　卡介菌多糖核酸：具有免疫活性的多糖核酸制剂.主要成分是多糖和核酸，由卡介菌中提取，为双向免疫调节剂。作用机制如下：

　　通过增强单核一巨噬细胞的功能，增强人体T细胞总数，提高NK细胞的活力，提高C3含量等机制，增强免疫低下者的免疫功能;

　　通过提高Thl/Th2的比值，稳定肥大细胞，产生抗体封闭作用，达到抗过敏作用;

　　通过体液免疫，使毛细血管的通透性降低，沉积在血管壁的免疫复合物减少，从而达到制止血管壁的渗出，阻止渗出性出血和水肿，减轻临床症状，缩短病程。卡介菌多糖核酸1 ml肌肉注射，隔天1次，6次后改为每周2次，肌肉注射6次后，改为每周1次，肌肉注射6次完成疗程，总疗程为3个月。

　　胸腺素：是一种细胞免疫调节剂，能促进淋巴细胞成熟、增强人体免疫功能及抗感染能力;具有促进T细胞成熟和T细胞的转化调节作用，除增强人体免疫功能外还能调节免疫功能，使之维持正常水平。诱导淋巴干细胞转化为T细胞，并使之进一步分化成熟为具有各种特殊功能的T细胞亚群，因而对AP有效。静脉应用，20 mg/d，10～14天后改为口服，每次5 mg，每天3次，连服2个月。

　　2.2.4.疗效标准：

　　2.2.4.1.临床痊愈：一切症状消失，有关检查正常，随访1年无复发。

　　2.2.4.2.显效：一切症状消失，有关检查正常，随访6个月无复发。

　　2.2.4.3.有效：病情明显好转，末恢复正常。

　　2.2.4.4.无效：病情无好转。