重症脑梗死 （重症脑梗死,脑梗塞,脑梗死）

　　重症脑梗死的治疗概要：

　　重症脑梗死急性期的治疗重点是挽救生命，针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗。药物治疗，抗凝治疗。抗血小板治疗。降纤制剂于发病早期使用。脑梗死3～6小时内有溶栓治疗适应证者，应积极及时行溶栓治疗。应用介入治疗方法对颈动脉硬化性狭窄行球囊扩张和支架置入术。

　　重症脑梗死的详细治疗：

　　治疗关键

　　1.急性期的治疗重点是挽救生命，最大限度减少由于处理不当或因为并发症所带来的不利后果。

　　2.血尽早进行康复治疗，即功能康复，达到使功能恢复到最佳状态。

　　3.针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗。防止复发。

　　救治方案

　　(一)急诊治疗(1～48小时)

　　1.一般治疗

　　保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压的测定及时发现低氧血症患者，给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。

　　2.药物治疗

　　(1)为了避免葡萄糖对缺血半暗带区的损害，发病12～24小时内，或48小时内禁用葡萄糖液，可给予林格液、生理盐水等。

　　(2)保护半暗带区再灌注对神经细胞损伤，可用自由基清除剂治疗，如地塞米松、维生素C、维生素E、过氧化物歧化酶等。

　　(3)钙离子通道阻滞剂，如尼莫地平20 mg微泵持续泵入，解除血管痉挛，增加血流量，改善脑微循环，减少成熟件细胞损伤，避免和减少迟发性神经元坏死。

　　(4)2—3日后是脑水肿高峰期，脱水、降低颅内压、减轻脑水肿是脑保护的重要措施，应酌情加强应用脱水降压药，减轻神经细胞性水肿，如20%：甘露醇250 ml+地塞米松10 mg静脉滴注、呋摩米40 mg，静脉滴注，以及清蛋白10 mg,静脉滴注等。并发脑疝可行外科减压治疗。

　　3.抗凝治疗

　　对于缺血性卒中患者一般不宜用肝素、低分子肝素或肝素类物质;仅对于合并心房颤动、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉央层或高度狭窄者，给予肝素50 mg，静脉滴注，每6小时1次，共2 日。

　　4.抗血小板治疗

　　不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林(300 mg/d)。

　　5.降纤治疗

　　降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，如东菱克栓酶，隔日1次，共3次，剂量为10 u、5 u，需在用药前后监测血浆纤维蛋白原：

　　6.抗感染治疗

　　出现下列两种情况则要使用抗生素：①有感染的证据，如肺部和泌尿系感染;②明显的意识障碍。

　　7.纠正血糖

　　除非知道患者的血糖水平，否则不能给予含糖溶液。当血糖≥11.1mmol/L时，需立即应用胰岛素。

　　8.控制液体量

　　病后最初2～3日内给予静脉输液，以维持水平衡，通常每日1 000～2 000 ml，有脑水肿时应严格控制液体量：每日尿量多于l 000ml为宜。输入液体中含适量糖(75～100 g)、电解质和维生素等。发病3日后改为鼻饲流质饮食，每日需5 024～6 280 kJ热量。

　　9.电解质紊乱治疗

　　(1)低钾血症：通常尽量口服氯化钾，每日6～8 g，分3或4次给予。不能进食时可用10%氯化钾30 ml加入液体l 000 ml中缓慢静脉滴注。肾功能不全时用药过程中注意观察血钾及心电图。

　　(2)低钠血症

　　①限制水分摄入。对成人每日水分应限制在800～l 000 ml。使体内水分趋向平衡，改善体内水分过多所致的低渗状态。限制水分可使体液恢复至正常水平，使尿钠排出降低，血钠上升。

　　②血钠过低症状严重时，可给予高渗盐水，常用3%一5%氯化钠溶液静脉滴注，同时给。20%甘露醇，加速尿液排出，使血钠在短期内上升，症状可迅速改善。

　　③积极治疗原发病。

　　(3)高渗性昏迷：最常见。大多是由于意识障碍、血糖增高(糖尿病性或应激性)、吞咽困难和渴感减弱而摄水不足以及脱水剂的应用所致。本症诊断标准：血糖>33.3 mmol/L，血钠>145mmol/L，血浆渗透压>350 mmol/L。处理：无休克者给予0.45%～0.6%低渗氯化钠溶液补液。已有休克表现，可给予生理盐水等渗液。按血糖每升高5.55 mmol/L给予普通胰岛素10 u，严密监测血糖。近年发现血糖高时不但影响脑血管疾病的预后，而且可使脑梗死灶损害区扩大。

　　(二)溶栓治疗

　　脑梗死3～6小时内有溶栓治疗适应证者，应积极及时行溶栓治疗。

　　1.适应证

　　①年龄小于75岁;②颅脑CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度影;③时间窗：发病6小时之内，但若为进展性卒中，可延长至12小时;④患者或家属签字同意。

　　2.禁忌证

　　(1)绝对禁忌证：①单纯感觉障碍或共济失调;②临床表现很快明显改善;③活动性内出血;④出血素质及出血性疾病;⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下隙出血;⑥脑出血史;⑦近2个月颅内或脊椎手术外伤史;⑧治疗前收缩压>180mmHg，或舒张压>100 mmHg。

　　(2)相对禁忌证：①年龄大于75岁;②近6个月脑梗死，胃肠或泌尿生殖系出血;③近3个月患过急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎;④近期分娩，器官活检：⑤糖尿病性出血性视网膜炎及严重肝肾功能不全;⑥孕妇;⑦应用抗凝剂;⑧溶栓治疗前收缩压>160 mmHg。或舒张压>95 mmHg。

　　3.给药途径、剂量及持续时间

　　(1)途径：可以选择动脉和静脉内给药。

　　(2)剂量：动脉造影的结果表明，动脉溶栓的有效剂量个体差异很大，剂量范围为SK 2.5万一175万u，uK 20万～170万u。rt-PA 20—100 mg。给药持续时间通常为0.5—2小时。与急性心肌梗死溶栓相同。停药指征，除上述剂量和时间限制之外，若进行脑血管造影。一旦发现血管再通，立即停药。

　　4.溶栓举例

　　尿激酶(UK)100万一150万u(约2.2万U/kg)用10 ml生理盐水溶解，再加入生理盐水100～200 ml中，30分钟内静脉滴注完。若患者于30分钟内临床表现出现明显恢复，肌力增加2级或2级以上，记录此时的药量、静脉滴注持续时间及临床恢复情况，以后应放慢静脉滴注速度2—3倍。用药后观察20分钟，临床症状无恢复，此时无脑出血等并发症，则可追加尿激酶25万一50万U，静脉滴注10—30分钟，但总量一般不超过200万U。

　　5.终止溶栓治疗标准

　　在给溶栓药尿激酶过程中，如出现药物不良反应(过敏、寒战等)，应立即终止溶栓治疗。

　　6.溶栓监测

　　(1)常规生命体征监测：使用血压、心电图自动监测仪。

　　(2)经常了解患者面、舌瘫及肢体瘫痪情况，记录溶栓过程中肌力(远近端)变化。

　　(3)在溶栓治疗前，结束后2小时、6小时，发病后1日、2日、3日、7日、14日、1个月、3个月，记录患者临床神经功能缺损评分(欧洲脑卒中评分)及治疗90日研究终点时的Barthel Index和改良Rankin Scale。

　　(4)发病第7日复查脑CT。疑有脑出血者，要尽快复查脑CT或MRI。为了懈脑梗死溶栓治疗后的出血发生率，有条件时建议在1个月内多次进行动态观察。

　　(5)观察皮肤、黏膜、消化系统、泌尿系统有无出血。溶栓治疗后连续3日检查大小便常规。

　　(6)为了解血管再通和再闭塞情况，有条件者在静脉溶栓后尽可能进行数字减影脑血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)观察，颞窗较好者还可用经颅多普勒(TCD)动态监测闭塞大脑中动脉的通畅情况。溶栓前因受时间等条件限制不能检查，溶栓后也应尽量检查。

　　(7)溶栓治疗前检查出凝血时间及血小板计数。血小板计数<8×10^9/L，应列为禁忌证。应用低分子肝素需动态监测血小板计数。有条件者，监测纤溶系统及凝血系统功能，如凝血酶原时间及活动度，纤维蛋白原含量，纤维蛋白降解产物，D一二聚体等。

　　(8)一般实验室检查：三大常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能、心电图。

　　(三)外科治疗

　　1.颈动脉硬化内膜剥脱术

　　(1)手术适应证

　　①一侧眼部症状、短暂性脑缺血发作(TLA)或曾有脑卒中发作，动脉造影发现颈动脉狡窄、阻塞或粥样硬化溃疡性斑块者。

　　②尽管无症状，但如血管造影或MRI检查发现血管腔狭窄超过70%者。

　　(2)手术步骤：颈丛阻滞或全麻，患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰并转向对侧，充分暴露颈部，上身抬高10°，沿胸锁乳突肌前缘切口，自耳下至颈中部切开皮肤。分离、显露颈总、颈内和颈外动脉，分别套橡胶带便于牵引，分离动脉时，可片1%利多卡因浸润封闭颈动脉窦以防颈动脉窦反射。上述血管充分游离后行全身肝素化。阻断钳在动脉壁柔软处分别阻断颈总、颈内和颈外动脉，切开颈总动脉至颈内动脉达颈内动脉管壁正常处。分别放开阻断钳，迅速置入颈动脉转流管，恢复颈内动脉供血。剥除硬化斑块，用肝素盐水冲洗干净血管内腔，固定远端内膜，以免远侧内膜在血流冲击后漂向远侧。缝合颈动脉切口，在关闭颈动脉切口最后数针时，拔除转流管。短暂阻断颈总、颈内动脉和颈外动脉，尽快缝合最后数针后，按照颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉的顺序开放阻断钳，这样万一有残留斑块也让其先冲向颈外动脉，而不至于冲向颈内动脉造成脑梗死。如颈动脉口径较小时，可行颈动脉补片修补。充分止血后留置引流条，关闭切口。

　　(3)手术并发症：颅内出血、再灌注脑损伤、周围神经损伤、脑卒中等。

　　2.取栓加内膜剥脱术

　　少部分患者可在颈动脉硬化狭窄的基础上并发急性血栓形成，导致一侧颈动脉的完全闭塞。一经诊断应立即行患侧动脉取栓，如术中发现颈动脉硬化狭窄则需同时行硬化内膜剥脱术。如手术及时，患者的偏瘫症状和体征常可很快有明显好转。

　　(四)介入治疗

　　应用介入治疗方法对颈动脉硬化性狭窄行球囊扩张和支架置入术。