真性红细胞增多症 （真性红细胞增多症,真性红细胞）

　　1.诊断：

　　1.1.实验室检查：

　　1.1.1.血液：血液黏滞性约为正常的5-8倍。红细胞计数为(6～10)×10^12/L，血红蛋白可高达170-240g/L，为小细胞低色素性红细胞增多(由于缺铁)。网织红细胞大多正常。血中可有少数幼红细胞，约3/4的患者有白细胞增多，大多在(1-3)×10^9/L，核左移，常有1%～2%的中幼及晚幼粒细胞，多数患者中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著升高。2/5的病例有血小板升高，大多为(300-1000)×10^9/L，有巨形和畸形血小板。出凝血时间正常。

　　1.1.2.生化：多数患者血尿酸增加，维生素B12结合力增加，血清铁降低，血液和尿中红细胞生成素减少，动脉血氧饱和度在正常范围。

　　1.1.3.骨髓：多血期:PV的多血期主要是骨髓呈红细胞性增殖，外周血正色素性正细胞性红细胞过度增多的表现。如存在出血性缺铁，红细胞可能是小细胞低色素性的。血涂片示中性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，偶见幼稚粒细胞，但一般不见原始粒细胞，>50%的病例伴血小板增多。骨髓增生程度在35%～100%，中位增生程度为80%，但骨髓活检增生极度活跃是其特征，并随年龄变化。红系、巨核系和粒系增殖(全髓增殖)导致骨髓增生极度活跃，但最突出的是大量红系前体细胞和巨核细胞增生。红系、粒系增生的细胞形态是正常的。原始粒细胞比例不增多。即使骨髓增生程度正常，巨核细胞也是增生明显的，常呈簇状贴近血窦和骨小梁，呈多型性，即常为小到巨大巨核细胞成群聚集分布。核分叶多，无发育异常表现。70%网状纤维增生正常，其余的网状纤维不同程度增生。20%可见反应性淋巴细胞结节。95%的骨髓涂片可染铁缺乏。Pv增殖期，脾、肝主要表现为充血，多血期髓外造血轻微。

　　消耗期、多血后期骨髓纤维化与髓样化生(PPMM)：在PV晚期，红细胞容量正常，然后减少，脾进一步增大。偶尔出现骨髓增生极度活跃并有微量纤维化。但是最常见的进展期特点是多血后期骨髓纤维化和髓样化生，外周血有幼稚粒细胞及泪滴样异型红细胞，并有髓外造血所致的脾肿大。此期的显著标志是骨髓网状纤维和胶原纤维增生。在PPMM期骨髓增生程度是变化的，常见增生减低，呈簇的巨核细胞核染色质丰富，核异型明显。粒、红系细胞数量减少，扩张的血窦内见粒、红系细胞和巨核细胞。也可伴骨髓硬化。在PPMM期由于髓外造血引起的脾肿大，脾窦内充有粒系、红系和巨核细胞。此时骨髓和外周血可见幼稚细胞数量增多，但原始细胞>10%或有显著的骨髓发育异常并不常见，并且很可能是转化为骨髓增生异常综合征(MDS)或急性白血病的信号。

　　1.1.4.分子生物学：PV特异基因标志：JAK2-V617F基因点突变。JAK2蛋白氨基酸位点617位置上缬氨酸被苯丙氨酸取代(即G→T点突变)，在PV中阳性率高达65%～97%(平均76%)，但如应用等位基因特异PCR等技术阳性率更高(97%)，并且已证实JAK2突变与EEC、PRV21过度表达等密切相关。就像BCR/ABL基因是CML高度特异的诊断指标一样，JAK2对PV有极其重要的诊断价值。当然，由于部分ET和IMF等MPD中也有发现，因此在诊断时必须排除ET、IMF等MPD疾病。

　　1.2.诊断标准：

　　1.2.1.我国标准：

　　临床：

　　a.皮肤、黏膜绛红，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌明显。

　　b.脾大。

　　c.高血压或病程中血栓形成。

　　实验室检查：

　　a。男性多次红细胞≥6，5×1012/L、Hb≥180g/L、Hct≥0.54，女性分别为红细胞≥6×lO12/L、Hb≥170g/L、Hct≥0.50°

　　b.红细胞容量>39ml/kg(男)或>27ml/kg(女)。

　　c.无感染及其他原因白细胞多次>11×10^9/L。

　　d.血小板多次>300×10^9/L。

　　e.外周血NAP积分>100。

　　f.骨髓增生明显活跃或活跃，红、粒、巨核系均增生，以红系为主。

　　能除外继发性或相对性红细胞增多症。

　　确诊PV：具备①类中任何2项。加②类中a、b，再加③或具备②类中a及c至f项中任3项，再加③均可。

　　1.2.2.WHO标准(2007年)：

　　主要标准：

　　1.Hb>185g/L(男)，>165g/L(女)，或有其他红细胞量增加的依据(Hb或Hct>当地居民同年龄、性别参考值的99%;或较基础水平持续增加Hb≥20g/L，男>170g/L，女>150g/L，不是因补铁所致;或红细胞量>正常平均值25%)。

　　1.JAK2V617F突变或其他功能相同的JAK2外显子12突变。

　　次要标准：

　　1.BM活检示三系血细胞明显增生。

　　2.血清Epo低于正常。

　　3.体外内源性红系集落形成(EEC)。

　　2项主要标准加1项次要标准或第①项主要标准加2项次要标准均可确诊PV。

　　1.2.3.McMullin等诊断标准(2007年)：

　　JAK2V617+PV：具备以下2点即可诊断

　　a.Het男>0.52，女>0.48，或红细胞量>正常值25%。

　　b.JAK2V617F+。

　　JAK2V617FPV：需具备下列Al，A2，A3加其他A项1项或B项中2项。

　　A1.红细胞量>正常值25%，或Hct男>0.60，女>0.56。

　　A2.JAK2V617F阴性。

　　A3.无继发性红细胞增高病因。

　　Ad.脾大可触及。

　　A5.有除外BCR-ABL的其他异常。

　　B1.血小板>450×10^9/L。

　　B2.ANC增高，不吸烟者>lO×10^9/L，吸烟者>12.5×10^9/L。。

　　B3.影像学检查脾大。

　　B4.EEC阳性或Epo低。

　　1.2.4.PV后骨髓纤雏化诊断标准

　　主要标准：

　　符台WHO诊断PV标准。

　　BM活检有2～3级纤维化(0～3级法)。

　　次要标准：

　　贫血或不需放血或降细胞治疗。

　　PB幼红幼粒血象。

　　脾大(左肋缘下>5cm)或新出现。

　　盗汗，无名热(T>37.5℃)，体重6个月内下降≥10%中任1项。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.相对红细胞增多症：

　　2.1.1.暂时性红细胞增多症：任何原因导致液体明显丢失发生脱水，同时摄取水量不足，引起血浆容量减少，红细胞相对增多。有时高热、甲状腺功能亢进、糖尿病性酸中毒等失水;严重烧伤血浆丢失也可引起血液浓缩。还有某些循环衰竭，血浆迁移至组织间隙，也可导致红细胞增多，但时间短暂，仅数小时或数天根据病史和查体即可确诊，补充适量的液体与电解质后即可恢复。另外应用较大剂量利尿剂，或长期服用小剂量利尿剂也可引起血浆容量减少，相对红细胞增多。

　　2.1.2.应激性红细胞增多症：有研究认为这不是独立的疾病，还有人认为是一种良性的疾病，其发病机制不明。本病常见于男性，发病平均年龄为50岁。患者常较胖，大多有吸烟史，且每日吸烟量较大。常见症状有头痛、头晕、焦虑、神经衰弱等。面、唇及口腔黏膜呈红紫色，血压增高，无脾肿大。红细胞数、Hb及Hct增高，白细胞和血小板数量正常，骨髓象无明显异常。虽常有胆固醇异常，但红细胞生成素在正常范围。本病易并发血栓性疾病，常不需要静脉放血，也不需要化学治疗。但应停止吸烟、饮酒，控制饮食，增加运动。同时可服用降脂药物。

　　2.2.继发性红细胞增多症：

　　2.2.1.生理适应性红细胞增多症：

　　新生儿红细胞增多症：常见于低体重或早产儿。在出生后48/小时可出现激惹、嗜睡、惊厥、呼吸窘迫等症状，体检时皮肤黏膜呈红紫色，心脏扩大。实验室检查显示Hb>220g/L。Hct>0.165，排除先天性心脏病引起皮肤黏膜发绀后即可诊断。本病常采用交换输血治疗。即以一定量的血浆或5%白蛋白等量置换血液，换血量可按(20±10)ml/kg计算。

　　高原性红细胞增多症：是指在高原地区时，红细胞数和Hct高于同地区正常人群。一般指海拔3000m以上，Hb>200g/L，红细胞数>615×l0^12/L，Hct>0.165，伴有头晕、头痛、乏力、心悸气短、胸闷、失眠、记忆力减退，有时有少量鼻出血和牙龈出血。排除真性红细胞增多症和其他心肺疾病引起的继发性红细胞增多症诊断即可成立。此病的发病机制尚不完全清楚，最好的治疗方法是离开高原地区，移居低海拔地区。应用静脉放血治疗可减轻症状，但不能治愈。也有用己烯雌酚治疗者。

　　慢性肺疾病中慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺浸润、慢性肺源性心脏病、多发性肺栓塞等疾病，由于循环血液通过肺部时氧化不充分，继发红细胞增多。以治疗本病为主。

　　心血管疾病中先天性心脏病、大血管完全移位、法洛四联症等可继发红细胞增多。发病是由于血液循环发生短路，使动脉血氧饱和度降低，红细胞生成素增加，刺激红细胞生成。患者有明显发绀，心肺功能紊乱，杵状指，可有脾大。经手术后，血氧饱和度恢复正常，红细胞数即可降至正常。

　　遗传性血红蛋白异常：大多异常血红蛋白病伴红细胞增多症者，有家族遗传史，为常染色体显性遗传。也有个别病例散发。国内尚未见此种病例报道。红细胞增多起代偿作用，一般无明显症状，大多病例不需要治疗。少数红细胞明显增多，高血黏度者可采用静脉放血治疗，但不宜将血红蛋白量降至正常范围。

　　2.2.2.生理非适应性继发性红细胞增多症

　　肿瘤、囊肿或血管异常伴红细胞增多症已有报道。其中以肾上腺样瘤、肝癌、小脑或血管细胞瘤、肾癌、肾囊肿、肾盂积水、子宫肌瘤为常见。其他还有嗜铬细胞瘤、胃癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等癌症伴有红细胞增多症也有个例报道。有人认为与肿瘤导致红细胞生成素异常生成有关。

　　甲状旁腺功能亢进伴红细胞增多症：现认为甲状旁腺可通过造血祖细胞直接刺激，影响造血生成。患者除有甲状旁腺功能亢进的症状和体征外，还有真性红细胞增多症的临床表现。有的病例先有红细胞增多症，后有甲状旁腺功能亢进;也有的相反;也有的两者同时发现。患者经手术切除甲状旁腺瘤后，血象可以恢复正常或保持稳定。