1.治疗概要:胆石病开腹胆囊切除术简单、安全,适用于大部分有症状的胆结石患者。腹腔镜胆囊切除术并发症少。中西医结合排石疗法。碎石疗法。溶石疗法。包括口服药物溶石和胆管置管直接灌注药物溶石等。
2.治疗
2.1.手术治疗
2.1.1.开腹手术:开腹胆囊切除术简单、安全,适用于大部分有症状的胆结石患者,是有并发症患者的首选。年龄并非手术禁忌证。伴有心血管疾病和肝硬化的患者手术风险增加。胆囊切除可缓解真正的胆绞痛,但无法预测是否发生术后的长期消化不良,因此非特异性的腹部症状并非手术的适当理由。胆总管胆石病患者应行胆囊切除术加胆总管探查和取石。肝内胆管结石伴局限性的肝硬化或肝内胆管狭窄者,首选肝叶切除术。
2.1.2.腹腔镜胆囊切除术:作为有症状的胆石病和急、慢性胆囊炎的标准治疗方法。回顾性对照研究表明,腹腔镜胆囊切除术并发症少,住院时间短,恢复快,且总的病死率降低。腹腔镜胆囊切除术的适应证与开腹胆囊切除术相仿。绝对禁忌证为不能耐受全麻和无法控制的凝血障碍。相对禁忌证包括结疤或炎症,弥漫性腹膜炎。由于经验的积累,该项技术已成功地用于抗凝患者、肥胖患者、儿童及孕妇,但不能用于妊娠9个月以上的孕妇,因其有损伤子宫的危险。
2.2.对症治疗
症状轻微或无症状患者可不予处理。对缓解期患者应低脂肪饮食,有消化不良症状者可应用助消化药物。口服硫酸镁可松弛Oddi括约肌,以促进胆管胆石的排出。
发作期有明显症状时,应禁食,胃肠减压,静脉补液等综合处理。胆绞痛可应用解痉药物,如654-2、阿托品,效果不佳时应用镇痛药物,如哌替啶50~100mg,肌肉注射。有细菌感染时应用抗生素。对于胆石病引起的黄疸,由于多为暂时性,可不予处理,随胆石的排出而消失。
2.3.中西医结合排石疗法:目前多采用以“胆管排石汤”为主的中西医结合疗法,实践证明具有明显的利胆排石、调节肠道功能和抑菌作用,对胆管内结石的排出率可达80%以上。根据辨证论治,胆石病分为气滞型和湿热型,治法上应理气开郁、清热利湿、通里攻下、健脾和胃,选用枳壳、木香、青皮、黄芩、黄连、茵陈、大黄、芒硝、陈皮、白术等药物加减。另外针刺排石与排石汤的配合应用,可能获得更好的疗效,针刺穴位可选取阳陵泉、胆囊穴、中脘、太冲、胆俞。也可行针刺耳穴排石。
2.4.碎石疗法:多采用体外冲击波碎石(ESWL),冲击波的压力梯度很大,具有良好的聚焦特性,可调节冲击波的强度,以达到不致于对人体组织造成明显影响,而能使结石破碎的目的。它将较大的结石打碎,而后采用排石溶石方法将碎石排出体外。碎石疗法可引起皮下淤血、肾损伤、肠道胆管损伤等并发症,因此尽管ESWL为一种非侵入性方法,但具有一定创伤性,而且价格较为昂贵。
2.5.溶石疗法:包括口服药物溶石和胆管置管直接灌注药物溶石,它只适用于胆固醇结石,对胆色素结石效果不佳。
2.5.1.鹅去氧胆酸溶石:能扩大胆汁酸池,降低胆汁中胆固醇的饱和度,从而使胆固醇结石溶解。剂量:13—15mg/(kg·d),分3次饭后服用,连服半年至2年时间,可取得10%~40%的溶石率。其副作用有腹泻和肝功能损害。由于本法疗程长,药费贵,且有复发可能,使应用受到限制。
2.5.2.直接药物灌注溶石:可经过胆囊造瘘管、T管、经皮经肝胆管置管等途径灌注。常用药物为复方辛酸甘油单酯(GMOC)和甲基叔丁基醚MTBE),临床有效率可达50%以上,可引起胆管黏膜溃疡、黏膜下出血等并发症,本方法还处于探索阶段。
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