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血栓性肺栓塞的诊断

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　　诊断检查：

　　1.影像学表现：胸部X线可有各种表现。典型影像表现可见肺不张及患侧膈肌抬高。其他影像表现包括梗死区域的渗出影，偶尔可以看见低灌注区显示的肺透光度增高的表现。胸部平片除了鉴别有无其他并发症外，对于诊断PE提供的信息有限。在美国很多(可能不是所有)中心，胸部螺旋CT扫描并肺动脉造影是诊断PE的主要影像学检查方法。一个高技术质量的影像可以把肉眼可见的充盈缺损等同于肺动脉血管阻断的征象。最初认为CT肺动脉造影与传统的肺动脉造影在敏感性及特异性上较为接近，但实际情况可能并非如此。虽然近十余年来扫描技术及操作人员/程序技术都有快速提高，然而，很多研究及meta分析也会对一些精美的图像给予谨慎的解释。许多年以来，V/Q扫描作为一种评估肺栓塞的检查方法应用于临床。近几十年来，该项检查的局限性已被大家认知，但在P10PED研究中，这一并非最理想的检查方法却被用到了极致。在这项研究中将v7/Q扫描结果报告为正常、低度可能、非诊断性异常、高度可能。不管临床是否可疑，扫描正常几乎可以除外PE。临床高度可疑PE的患者，若扫描结果为高度可能则诊断意义很大。低度和中度可能的扫描结果不具备良好的诊断价值，依赖于PE临床可能性的评估;许多扫描为低中度可能的患者往往需要更进一步的检查。静脉超声影像检查可以作为诊断PE的辅助检查。在正常体重的患者中，静脉超声检查的敏感性及特异性可达到95%，如何最优化地应用这些检查将在诊断部分做更详细的讨论。

　　2.实验室检查：在患者发生肺栓塞时可以发现多项实验室检查指标异常，包括BNP和肌钙蛋白增高，血白细胞水平增高。但这些检查可能是无意义的，并且还可能造成误导。最有意义的检测指标是D-二聚体，它是纤维蛋白原降解产物。从理论上来说，检测D-二聚体水平对于PE的诊断是一个令人满意的指标，因为在出现凝血块形成时D-二聚体的水平会升高。但是，在许多炎症状态、创伤、感染以及所有新近的外科手术时，D-二聚体水平也可以增高，表明它的特异性较低(尤其对于具备这些特征的高危人群而言不具实用性)。但是，如果D-二聚体滴度正常可以肯定除外存在PE。这是一个高质量的阴性预测值，将应用于下文中简述的诊断策略中。

　　3.诊断：在临床上，患者突然出现诸如胸痛、呼吸困难或咳嗽等呼吸道症状时，应考虑PE的可能。如果患者存在发生PE的易患因素时更应加以认真考虑。Wells等制定完善了床边判断肺栓塞可能性的评估标准，这个标准已被反复证明是行之有效的。根据PE总的诊断流程，这个评估标准可以为鉴别临床高度可疑或低度可疑肺栓塞患者提供许多符合成本一效益和安全的检查方法。这个总的诊断流程是：如果临床考虑为低度可疑肺栓塞，最终的检测结果阴性，可以排除肺栓塞。如果临床考虑为高度可疑肺栓塞，最终的检测结果阳性，这可以安全的推断患者罹患了肺栓塞，并应该予以治疗。如果临床考虑为中度可疑肺栓塞，最终的检测结果是阴性或是阳性对作出最终诊断具有实际意义。与临床判断不一致或持续不确定的检查结果，需要给予患者更进一步的检查或继续观察。Christopher研究小组成员，Huismann等2006年发表了一篇论文，对这组患者提出了更好的诊断方法，即联合应用Wells标准和D-二聚体这两个无创的预测手段，可以使一些患者不需要影像学检查或其他更进一步的检查便可排除PE的诊断。

　　尽管很多医院具备行CT肺动脉造影的条件，很多单位仍然需要依赖V/Q扫描来诊断PE。无论扫描结果正常还是高度可能，v/Q扫描都有意义;V/Q扫描结果阴性可基本除外临床考虑的肺栓塞，临床考虑PE可能性大的患者，若v/Q描结果为高度可能，则可以明确PE诊断。由于V/Q扫描并不能得出是否为PE的最终答案，需要与临床考虑的可能性相结合，因此随着决策流程树的延伸，诊断变得越发困难。有时候，我们面临的问题并不在于患者是否存在肺栓塞，而在于他们是否需要进行抗凝治疗。如果患者生理方面的指标稳定，并且比较容易得出深静脉血栓诊断，而没有作出肺栓塞的明确诊断，那么对于治疗而言，患者静脉血栓的依据就显得尤为必要。

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