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职业性呼吸系统疾病的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.诊断原则：

　　1.1.1.根据临床表现(包括症状、体征、影像学检查等)，按现行呼吸病诊断标准，确立呼吸疾病的类型或临床诊断。

　　1.1.2.根据职业接触史、参考现场劳动卫生调查资料及实验室资料，综合分析，排除其他病因所致类似疾病后，再进行职业病病因诊断。

　　1.1.3.严格按照现有国家诊断标准进行诊断。

　　1.2.急性化学性呼吸系统疾病的诊断：该类疾病一般均有吸入高浓度刺激性气体的病史，多为意外性生产事故引起，常群体发病。根据刺激性气体的理化特性及浓度不同，对上呼吸道的刺激腐蚀作用亦有不同，重者可出现烧灼、水肿，甚至短时内窒息;对下呼吸道的损害及其程度主要依靠临床症状、体征、特别是影像学及实验室方面的资料进行判断，如：

　　1.2.1.轻度中毒：表现为急性气管一支气管炎、支气管周围炎以及哮喘样表现，多无明显的影像学改变。

　　1.2.2.中度中毒：可表现为急性支气管肺炎、急性间质性肺水肿、急性局限性肺泡性肺水肿以及急性吸入性肺炎;影像学表现以肺部点状或斑片状阴影为主。

　　1.2.3.重度中毒：表现为弥漫性肺泡性肺水肿、中央性肺泡性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征。临床表现危重，不但有肺部影像学的明显改变如片絮状阴影、大片状阴影，更有明显的低氧血症，即在海平面呼吸空气的情况下，PaO2≤40 mmHg，或PaO2/F102≤26.7kPa(200mmHg)，呼吸窘迫，并出现全身其他并发症，如休克、酸中毒、气胸、纵隔气肿、心肌损害等。

　　1.3.职业性哮喘的诊断：首先，临床上应符合支气管哮喘的诊断，即存在反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽;双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音;症状可经治疗缓解或自行缓解;能排除其他症状性哮喘;症状不典型者，应至少具备下列一项肺功能实验阳性：①支气管舒张试验阳性：若FEVl或PEF<80%正常值，吸入β2受体激动剂后，该值增加15%以上;②PEF变异率：清晨及入夜相差≥20%;③非特异性支气管激发试验(N-BPT)或运动激发试验阳性。

　　在病因诊断方面，应有确切的职业性致喘物接触史;每次接触该种物质后，即出现哮喘发作，不接触时不发作，再接触时，可再诱发;而从事本工作前无哮喘病。此外尚需具备特异性实验室检查指标阳性，如职业性变应原支气管激发试验(A-BPT)、变应原皮肤试验(A-ST)、抗原特异性抗体测定阳性等。

　　支气管哮喘应注意与喘息性支气管炎(asthmatic bronchitis)鉴别，后者非发作性，症状持续不缓解，咳痰明显，抗感染治疗有效。

　　我国已颁布《职业性哮喘诊断标准》(GB257-2008)，为诊断之法定依据。

　　1.4.慢性纤维化性肺病的诊断：尘肺病是本类疾病的代表，在诊断上应具有确切的长期接触生产性粉尘历史，现场劳动卫生学调查存在致病性粉尘，并有较高接触浓度(累积接触量大);临床上有渐进性的胸闷、气短、咳嗽、咳痰等症状，特别是X线胸片出现弥漫性的小阴影或不规则阴影，并达到一定的密集度或分布范围。本病在诊断上有严格的诊断及分期标准，并有标准胸片可供参照，因此本类疾病的诊断困难不大，但应注意严谨、规范。

　　值得指出的是，该类疾病属间质性肺疾病，除尘肺病外尚有许多疾病有类似表现，如特发性肺纤维化、结节病、免疫风湿性肺病、某些药物所致肺纤维化、某些恶性疾病等，它们在X线胸片形态上几乎与尘肺病无异，因此应注意鉴别诊断，特别要注意落实是否有职业性粉尘接触史。

　　与职业性损害有关的肺部纤维化肺病还有职业性慢性铍病、职业性慢性变应性肺泡炎后期、急性呼吸窘迫综合征恢复期、严重的刺激气体中毒恢复期等，诊断上应结合职业史及临床过程考虑。

　　本类疾病临床诊断主要依靠X线影像学改变。近年来高分辨CT(high resolutioncomputerized tomography，HRCT)的广泛使用，表明它比普通胸片能更好地显示肺实质形态上的细微变化，能更早地发现间质性肺疾病，值得进一步研究推广;国外学者正探讨将正电子发射断层扫描技术( positron emIssion tomography，PET)、磁共振影像技术(magneticresonance imaging，MR1)用于尘肺病患者的早期识别和筛选。

　　2.鉴别诊断：此外，本病在诊断或鉴别诊断上尚需进行实验室有关检查，如风湿免疫指标、细胞因子或介质测定，支气管镜以及肺泡灌洗液检查、肺功能测定、血气分析、肺活检等，以提供更为客观的依据及动态变化情况，获得更可靠的诊断依据。

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