原发性免疫缺陷病 （原发性免疫缺陷病,免疫缺陷）

　　原发性免疫缺陷病的诊断：

　　1.诊断要点：临床表现由于病因的不同而极为复杂，但有其共同的三大特征：对病原微生物高度易感性，易患某些肿瘤和自身免疫性疾病。PIDD多有明显家族史。

　　1.1.过去史：完整病史是整个诊断性检查及免疫评价的基础，可为PIDD的诊断提供重要线索。重点为①感染史：如严重的麻疹或水痘病程提示细胞免疫缺陷，接触性皮炎史表明细胞免疫功能完善;②预防接种：能否耐受各种病毒活疫苗接种，有无发生疫苗病;③成分输血后有无移植物抗宿主反应(GVHR);④应注意是否使用过免疫抑制剂，脾脏、淋巴结及扁桃体的切除术史及淋巴结活检结果等。

　　1.2.反复和慢性感染：表现为反复严重、持久的感染。免疫缺陷类型决定对某一常见微生物易感。体液免疫缺陷通常对化脓性细菌易感，细胞免疫缺陷则对病毒及其他胞内微生物易感，不常见的致病力低下的微生物常为致病的感染源。大约40%的病例于l岁内起病.46%在5岁以内.15%于16岁内，仅5%于成人期发病。

　　1.3.自身免疫性疾病：随年龄增长易发生自身免疫性疾病和肿瘤。尤其是淋巴系统肿瘤，其发生率比正常人群高数十倍至100倍以上。伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、Ⅰ型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下性关节炎等。

　　1.4.其他临床表现：有些PIDD尚可有其他临床特征。

　　1.5.家族史：本病除少数为常染色体显性遗传外，多为X-连锁隐性遗传和常染色体隐性遗传。约1/4病例有阴性家族史。家族史中发现患过敏性疾病和肿瘤病史患者有助于对现症疾病诊断的评估。

　　1.6.体格检查：注意患儿生长发育、体重、周围淋巴组织(如淋巴结、扁桃体)、肝、脾及慢性感染病灶等。

　　2.实验室检查：反复、慢性未明原因的感染可提示PIDD的可能性，进一步的相关实验室检查是诊断免疫缺陷症的重要手段，并可明确免疫缺陷的性质、缺陷的部位和程度。对本病的实验室检查可分为三个层次进行：初筛试验;进一步检查;特殊检查。

　　2.1.初筛试验：

　　2.1.1.外周血淋巴细胞绝对计数：外周血淋巴细胞80%为T细胞，外周血淋巴细胞绝对数可代表T细胞数量，正常值为(2～6)×10^9/L; <2×10^9/L为可疑T细胞减少，<1.5×10^9/L则可确诊。若发现T细胞数量减少时，应在一定时期内复查，并作涂片观察形态学。若持续性淋巴细胞数量减少.且体积变小者，可定为细胞数量减少。

　　2.1.2.免疫球蛋白测定：评估Ig水平时，应考虑到年龄因素，不同年龄正常儿童IgG、IgM、

　　2.1.3.分泌型IgA水平：一般测定唾液、泪、鼻分泌物和胃液中分泌型IgA，其标本收集较为困难，至今尚无正常年龄对照值。收集唾液的方法，可使小孩咀嚼棉球，然后挤压浸满唾液的棉球，将唾液收集在5ml注射器内。唾液经过滤后，即可测定分泌型IgA。新生儿期唾液分泌型IgA极低或测不出，至6个月时可近于正常成人水平。腮腺分泌物中分泌型lgA浓度为0.6mg/dl。

　　2.1.4.抗A、抗B或抗AB同族凝集素：代表IgM类抗体功能。正常生后6个月婴儿抗A、抗B滴度至少为1：8(AB血型者例外)。湿疹血小板减少伴免疫缺陷病患儿伴有低IgM血症以及同族凝集素滴度下降或测不出。

　　2.1.5.抗链球菌溶血素O(ASO)和嗜异凝集素滴度：代表IgG类抗体。一般人群嗜异凝集紊滴度均>1：10;我国人群由于广泛接受抗菌药物.ASO效价一般较低，>12岁血清ASO低于50U可提示IgG类抗体反应缺陷。

　　2.1.6.胸部X线片：婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵隔中而无法看到，应仔细改变投射位置，以暴露胸腺影。新生儿期常规胸片检查胸腺影，可筛测胸腺发育不全。

　　2.1.7.迟发皮肤过敏试验(DCH): DCH代表了Thl细胞功能。将一定量抗原注入皮内，24～72小时观察注射部位的反应。反应结果表示：(0)无反应;(+)仅有红斑;(++)红斑及硬结;(+++)出现疱疹;(++++)大泡和溃疡。若(++)为阳性反应;(0)～(+)为阴性反应，提示Thl细胞功能低下。常用的抗原和用量：结核菌纯蛋白衍生物(PPD).腮腺炎病毒疫苗1mg/ml，白色念珠菌素(1：100)等，以上抗原均为0. 1ml皮内注射。若上述皮试阴性，可加大浓度重复试验。

　　DCH属免疫回忆反应，皮试前应接种过这些疫苗或有相应的感染史。2岁以内儿童可能因未曾致敏，而出现阴性反应。应同时进行5种以上抗原皮试，只要有一种抗原皮试阳性，即可说明Thl功能正常。当上述皮试均为阴性时，而又能证明曾接种过这些疫苗或有相应的感染史时，则可确定为Thl功能低下。婴儿持续性鹅口疮和全身性念珠菌感染时，而白色念珠菌素皮试阴性，则可诊断为T细胞缺陷。

　　2.1.8.四唑氮蓝染料(NBT)试验：正常中性粒细胞吞噬NBT时，糖代谢己糖磷酸旁路被激活，产生的氢离子和超氧根使NBT还原。未经刺激的中性粒细胞具有此还原能力者为8%～14%，增高时提示细菌感染，慢性肉芽肿病患者通常低于1%，甚至测不出。髓过氧化酶缺乏症、中性粒细胞G6PD缺乏症等吞噬系统缺陷病时NBT阳性细胞百分数可明显减少。正常人阳性细胞>90%，而慢性肉芽肿病患者常低于1%，而疾病携带者则可呈嵌合体。

　　2个月内的婴儿、注射伤寒菌苗后、口服避孕药者、小儿成骨不全症、淋巴瘤、变应性血管炎和皮肌炎患者的NBT还原率高于正常值。NBT还原率低于正常见于应用皮质激素、细胞毒性药物、抗炎药如保泰松、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和糖尿病患者，

　　2.1.9.补体CH50活性及C3和C4水平：CH50活性测定原理为血清补体成分能通过经典补体途径溶解抗体结合的羊红细胞，可反映总补体水平，CH50正常值为50～100U/ml。C3占总补体的50%以上.CA是仅次于C3的主要补体成分。C3正常值新生儿期为570～1160mg/L，1～3个月530～1310mg/L,～1岁620～1800mg/L,～10岁770~1950mg/L。C4正常值为新生儿期70～230mg/L，1～3个月70～270mg/L，3～10岁70～400mg/L。

　　2.2.进一步检查：经过初步筛查，一些原发性免疫缺陷病可作出诊断，有一些疾病确诊尚需进一步检查。

　　2.2.1.体液免疫检测：

　　B细胞计数：B细胞作为产生抗体的浆细胞的前体细胞，其数量可代表Ig或抗体水平。可采用荧光显微镜或流式细胞仪测定经单克隆抗体染色的外周血淋巴细胞中的B细胞。同时测定CD3、CD4和CD8T细胞计数。B细胞在外周血淋巴细胞中占10%～20%.随年龄有一定变异。

　　为了解产生不同类别Ig的B细胞的数量，可用抗Ig血清和荧光素染色，在荧光显微镜下计数。也可用同样方法检测B细胞Ig的K链或入链。使用抗μ链单抗可测定前B细胞(细胞浆μ链阳性)，多数前B细胞为CD10阳性。X-连锁无丙种球蛋白血症和某些严重联合免疫缺陷病的B细胞数减少或缺如，婴儿暂时性低丙种球蛋白血症的B细胞数轻度减少(2%～6%)。其他抗体缺陷病的B细胞数正常，但有分化障碍。

　　Ig亚类：Ig亚类包括IgGl、lgG2、IgG3、lgG4，其在总lgG中的成分分别为70%、20%、7%和3%。不同年龄IgG亚类正常值不同，不同实验室的结果也不完全一致。目前常用的方法为单克隆技术抗体酶联免疫吸附试验。一般认为低于均值2SD以F者，视为缺陷。IgG呈正常低值或lgG总量正常，但抗体反应缺陷者，应测定lgG亚类，可有一种或多种IgG亚类缺陷.IgG亚类缺陷常伴有IgA缺陷。

　　IgE和IgD：采用免疫扩散法、放射免疫和酶联免疫吸附法测定IgD;由于IgE含量甚低，只能用放射免疫法测定。lgE水平：1岁以内>50U/ml，2岁以内>100U/ml，3岁>400U/ml时，可认为IgE轻度升高。

　　抗体反应：血清免疫球蛋白水平不一定能代表抗体反应能力，某些特殊疾病的血清免疫球蛋白水平正常，但抗体反应低下。若能确定患儿未接种过白喉-破伤风疫苗，使用该疫苗接种，并于第3次接种后2～3周测定抗白喉或破伤风抗体滴度，可反映抗体(IgG1)功能。采用免疫酶联吸附试验可测定特异性IgG和IgM，必要时还可测定IgG亚类。破伤风疫苗接种后抗体反应特别有意义，因可同时测定破伤风类毒类诱发的DCH以评估T细胞功能。目前常将白喉-破伤风-流感杆菌联合接种，并观察其抗体反应作为抗体反应的初筛试验。为迸一步观察抗体反应，可作伤寒疫苗接种后的抗体滴度测定，抗H抗原的抗体代表特异性IgG类，抗0抗原的抗体代表特异性IgM类。当3次接种后3周测定滴度>1: 40为正常。

　　麻疹、风疹和水痘-带状疱疹病毒抗体效价也是有价值的抗体反应能力测定手段。麻疹-风疹疫苗接种后和水痘自然感染后的抗体效价可作为抗体产生评估方法。也可观察乙肝疫苗接种的抗体反应。

　　颈部侧位片：了解咽部腺样体影是否缩小，腺样体影缩小见于某些抗体和细胞免疫缺陷病，如湿疹血小板减少伴免疫缺陷病。与此相反，非原发性免疫缺陷病所致的反复上呼吸道感染常呈现腺样体影增大。

　　2.2.2.细胞免疫检测：

　　T细胞亚群：CD3代表总T细胞，为成熟T细胞膜上TCR复合物的一个重要组成部分。

　　CD3+、CD4+细胞数<500/μl可视为细胞免疫受损，< 200/μl时则为严重缺陷。CD4/CD8比例<1时提示细胞免疫被抑制，当<0.3时，则为严重T细胞缺陷。

　　T细胞增殖反应：体外T细胞在抗原、丝裂原、同种异体细胞和抗T细胞单克隆抗体(抗CD3)的刺激下，发生增殖或克隆扩增是T细胞的重要功能之一。T细胞表面有不同的丝裂原受体，无论是丝裂原受体或T细胞受体(TCR)或CD3分子在被激活后，均能将信息传递到细胞内，活化T细胞并使之增殖。

　　测定T细胞增殖反应的常用方法有淋巴细胞转化法和3H渗入法。淋巴细胞转化法是外周血单个核细胞(PBMC)体外与刺激物共培养48～72小时后，涂片观察细胞形态，正常人母细胞化者应超过50%，细胞免疫缺陷者则明显下降。3H渗入法更为敏感精确，以PHA作为刺激物时，增殖指数至少为20，可高达100。采用流式细胞仪测定IL-2受体(CD25)阳性细胞或测定培养上清液中IL-2含量也可反映T细胞增殖功能。

　　化学发光试验：中性粒细胞和巨噬细胞吞噬抗原时，产生氧自由基作用于微生物体内的可氧化的底物如不饱和脂肪酸、核酸和多肽，形成不稳定中间介质。当这些介质还原时，产生光能，称为化学发光。采用β-闪烁分光光度计或化学发光仪可对化学发光进行定量分析，以便了解吞噬细胞氧代谢是否正常。慢性肉芽肿病患儿的中性粒细胞化学发光反应低下，是诊断该病的有力证据，并能确定带病者。化学发光能被佛波酯增强，而被酵母抑制是白细胞粘附分子缺陷-l的特征。

　　白细胞动力学：外周血中性粒细胞减少而骨髓粒系统增生正常时，应作一系列中性粒细胞计数，以排除周期性中性粒细胞减少症的可能性。糖皮质激素激发外周血中性粒细胞数增高，提示中性粒细胞从骨髓移行到外周血循环的水平发生障碍，而肾上腺素和内毒素激发试验提示中性粒细胞移行障碍发生在边缘池。若有白细胞破坏和骨髓粒系统增生活跃的证据，则应测定抗白细胞的抗体。

　　中性粒细胞特殊形态学：光镜下可发现中性粒细胞形态异常，如双叶核仁和大泡形成见于Chedick-Higashi综合征。相差显微镜和光镜观察白细胞颗粒形成;伪足形成和移行障碍，见于白细胞特殊颗粒缺陷和白细胞粘附分子缺陷。组织化学染色可测定中性粒细胞碱性磷酸酶、髓过氧化酶和酯酶活性。若上述染色呈阴性反应者，应进一步作酶定量测定。

　　白细胞移动和趋化性：Rebuck皮窗试验是用小刀片在4mm2范围内刮伤皮肤表层直至有微血渗出，盖以玻片。在24小时内，每30分钟更换玻片。将玻片染色，观察粘附于玻片上的粒细胞数。正常人于3小时内粒细胞开始粘附至玻片上，12小时则主要为单核细胞。

　　单核细胞趋化功能异常较为少见，见于湿疹血小板减少伴免疫缺陷、念珠菌病和新生儿时期。趋化功能异常提示吞噬细胞内在的缺陷，但也可见于血浆中存在趋化因子抑制剂、霍奇金病和肝硬化。白细胞趋化功能缺陷时，在皮肤感染部位不可能有脓性渗出液，反之，若局部有脓液存在，提示白细胞趋化功能和趋化因子均属正常。

　　吞噬功能测定：病人粒细胞存在正常血浆时，加入特殊颗粒(发酵酵母菌、聚乙烯苯珠、石蜡油滴)、细菌或放射标记的免疫复合物，分别用光镜、分光光度计和液体闪烁仪测定吞噬数量。由于吞噬过程在杀菌过程之先，故若杀菌功能正常，则能间接反映吞噬功能无异常。正常人粒细胞加入病人血浆后，其吞噬功能低于加入正常人血浆者，可证实为调理因子缺乏。

　　杀菌功能：Quie法能测定血清调理因子、吞噬和杀菌活性。方法为分离病人外周血白细胞，洗涤和计数后，混悬于含有正常人血清的培养基中，并加入新制备的细菌(常用金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和粘质沙雷菌)37℃培养2小时。在此期间，分别于0、30、60和120分钟抽取等量培养液，用倾板法计数活菌数。120分钟后，将混合液离心，使白细胞及其吞噬的细菌沉积于管底，而游离的细菌则悬于上清液。分别测定沉渣和，上清液中的活菌。与正常人作对照，沉渣中活菌数量大，提示杀菌功能缺陷;上清液中活菌数量大，则表明吞噬功能差。若以病人血清加入培养基，以正常人白细胞作此试验;又可反映调理因子的活性。正常人白细胞在120分钟可吞噬和杀灭95%的细菌，慢性肉芽肿病患者不足10%。

　　调理素测定：非特异性调理素主要为补体系统，特异性调理素的代表为抗体。正常的吞噬功能，提示调理功能亦正常。只有当吞噬功能异常时，才考虑进行调理素的测定。补体的活化片段如C3b、C5d和C567复合物尤其对吞噬细菌具有调理作用，而C5则主要为吞噬真菌的调理素。按Quie法，以病人血清，正常人粒细胞和细菌培养，观察其调理功能。

　　补体成分及其活化片段测定：补体各成分及其调节蛋白的检测采用溶血或免疫反应法。经典途径激活时，Cl、C4、C2、C3和C5明显下降;而旁路激活时Cl、C4、和C2正常，C3下降，B、D和P因子也下降。

　　2.3.特殊性实验：

　　2.3.1.抗体反应：采用疫苗注射后的抗体反应可能会受接种疫苗或自然感染的影响。钥孔蛴血蓝素(KLH)和噬菌体φχ174是人类从未接种过的新抗原，用于激发抗体反应更为精确可靠，且可观察φχ174的清除率。

　　2.3.2.免疫球蛋白半衰期：当低IgG血症被疑为丧失过多或分解代谢过高所致时，可测定免疫球蛋白半衰期。IgG半衰期为23～25天，IgM和IgA为5～7天为正常。

　　2.3.3.Ig体外合成：分离病人的PBMC，体外在美洲商陆(PWM)刺激下，可产生IgG、IgM和IgA。加入各种调节因子于体外培养系统中，可了解影响Ig合成转换的各种因素，包括T细胞分泌的细胞因子等。

　　2.3.4.B细胞活化和增殖功能：观察体外PBMC在PWM和T细胞因子诱导下.B细胞表面MHC-DR表达能力，表面Ig类别的转换，B细胞增殖指数等实验可了解B细胞活化和增殖功能。加入各种调节因子于体外培养系统中，可了解影响其调控的各个环节。

　　2.3.5.T细胞表型分析：流式细胞仪测定CD45RA记忆细胞和CD45RO未经刺激T细胞;CDla和CD38见于未成熟T细胞，CD5见于成熟T细胞，CD25和CD71见于活化的T细胞。CD28、CD40配体和粘膜分子则在细胞间信息传递中起重要作用。IL-2受体γ链缺陷见于X-连锁SCID。

　　2.3.6.细胞因子及其受体测定：细胞因子的半衰期甚短，血清水平很难反映其活性。以酶联免疫吸附法、放射免疫法测定体外刺激PBMC产生的细胞因子活性。许多T细胞免疫缺陷伴有IL-2活性缺乏。

　　2.3.7.细胞毒性细胞功能：为了解淋巴细胞直接溶解靶细胞的能力，可测定细胞毒性功能、其原理为将靶细胞用51Cr标记，在与病人淋巴细胞共同培养后，测定放射性释放量来代表靶细胞被溶解破坏的程度。

　　抗体依赖性杀伤细胞缺陷见于X连锁无丙种球蛋白血症、联合免疫缺陷病、普通变异型免疫缺陷病和高IgM血症、单核细胞缺陷和白细胞粘附缺陷。

　　细胞毒性T细胞、淋巴因子活化和丝裂原依赖性的细胞毒性缺陷见于各种细胞免疫缺陷病，严重病毒感染，而在新生儿期表现为低下。

　　2.3.8.酶测定：腺苷脱氨酶(ADA)和嘌呤核苷磷酸酶(PNP)缺乏时，可测定红细胞内的ADA和PNP。测定羊水红细胞内该酶有助于产前诊断。

　　2.3.9.胸腺、皮肤和肠粘膜活检：当疑有细胞免疫缺陷时，可做胸腺、皮肤和肠粘膜活检。胸腺结构异常与功能水平可能不完全一致。蛋白丧失性肠病时，肠粘膜活检可证实肠淋巴管瘤和湿润性病变，还能发现隐孢子虫和梨形鞭毛虫感染。皮肤活检可明确移植物抗宿主病和排除其他皮肤病。

　　2.3.10.胸腺素测定：测定胸膜上皮细胞分泌的因子，如胸腺紊、胸腺生成素、thymolin和facteurthymique serique (FTS)有助于诊断联合免疫缺陷病和胸腺发育不全。可监测是否免疫重建成功。

　　2.3.11.T细胞活化增值功能：一些细胞免疫缺陷病的T细胞数量正常，但对丝裂原、抗原和抗CD3单抗诱导的增殖反应低下者，用佛波酯、抗CD3单抗激活T细胞，检查红细胞内信息传递途径中各个水平的蛋白质表达如CD3ξ链，IL-2和蛋白酪氨酸激酶(PTK)等。

　　2.3.12.粘附分子测定：流式细胞仪可检测粒细胞CDllb(CR3-Mac-l)和CD18(LAD-l)，以及选择素配体缺乏(LAD-2)。白细胞粘附分子缺陷(LAD)1型和2型见于白细胞增多症，反复软组织感染和趋化因子缺乏。LAD-1最常见，且伴有白细胞功能相关抗原-1(LFA-1)和整合素缺乏。

　　2.3.13.白细胞变形性、粘附和聚集功能：当白细胞移动和趋化功能异常时，可进一步测定白细胞变形性、粘附和聚集功能。

　　2.3.14.白细胞氧化代谢功能测定：当吞噬和杀菌功能异常时，作定量NBT试验，可诊断慢性肉芽肿病(CGD)和发现带病者。粒细胞吞噬过程中氧化代谢测定，包括葡萄糖代谢、耗氧量、己糖单磷酸旁路和过氧化氢产生量。氧代谢异常见于CGD。

　　2.3.15.补体功能测定：趋化因子主要成分为C3a、C5a和C567复合物，以内毒素(抗原抗体复合物或酵母)活化病人血清中的补体，观察正常人吞噬细胞的趋化性，可反映C3和C5的功能。其他补体功能测定包括免疫粘附试验，血清杀菌活性，病毒中和试验和ADCC活性。

　　2.3.16.基因突变分析：许多原发性免疫缺陷病证实为单基因遗传，编码功能蛋白质的DNA序列已被克隆，并已明确其染色体的突变位点和突变形式，单基因遗传原发性免疫缺陷病可分为单系统和多系统受损，单系统免疫功能受损如个别补体的缺陷、IL-2Rγ缺陷(X-连锁严重联合免疫缺陷病)、Bruton酪氨酸激酶缺陷(X-连锁无丙种球蛋白血症)和粘附分子CDllb和CD18缺陷(LAD-1)等;多系统免疫功能受损如毛细血管扩张共济失调综合征患者的DNA损伤后修复功能缺陷，从而影响多系统免疫功能损伤，甚至累及免疫系统以外的器官(神经系统)。ADA和PNP缺陷使有毒中间代谢产物积累，同时损害T和B细胞。