腹腔间隔室综合征 （腹腔间隔室综合征,腹腔间隔室）

　　辅助检查

　　1.X线胸片、腹部B超 可以见到膈肌上抬、胸腔变小、腹水等征象;心脏彩超或经食管超声心动图可提示心室舒张未充盈不足，心输出量减少。

　　2.漂浮导管血流动力学监测 可以发现CVP与PCWP正常或增高，但心输出量减少。鉴于此时CVP、PCWP等指标的可信度差，其临床实用价值受到影响。

　　3.腹部CT 显示下腔静脉受压迫而狭窄;“圆腹征”阳性(腹部前后径/横径比例大于0.8);肾脏受压或移位;肠壁增厚。

　　4.IAP测定 IAP是诊断ACS的重要依据，其测定方法有直接与间接之分。直接测定可通过腹壁行腹腔内插管并连接一压力计或传感器进行测定，但由于该方法属有创性操作而限制了它的应用。具体方法如下：用输液皮条分别与三通连接，其中l根输液皮条固定在标尺上，1根输液皮条接生理盐水并将生理盐水通过三通注入固定在标尺侧的皮条内，注意注入皮条内的盐水液面府高于腋中线80cm(测量时以腋中线为零点);另l根皮条与12号引头连接。测量时将针头刺入腹腔(常以脐与髂前上棘连线中点处为穿刺点)，然后观察标尺侧的输液皮条内液面会缓慢下降，待液面停止在某一高度时即为腹腔内压力值。

　　临床上最常用的还是间接测定方法，包括直肠、胃、下腔静脉、膀胱等压力的测定来间接反映腹内压的情况。动物实验结果表明，后三种途径测定的压力与直接测定结果具有较高的相关性。

　　(1)胃内压：胃内压测定是通过鼻胃管向胃内注入50—100ml等渗盐水，连接至压力计或传感器，以腋中线为零点进行测量。虽然在动物实验中胃内压与直接测定的腹内压相关性不是很高;但人体研究表明，当腹内压低于20mmHg时胃内压与膀胱压有一定的相关性;当腹内压突然升高超过20mmHg时，胃内压与膀胱内压就明显不一致。此外，胃蠕动、鼻胃管刺激和胃内气体难以完全排空等因素都会影响到测量结果的准确性。

　　(2)直肠内压：将导管置入距肛门8—10cm处，余同胃内压测定法。由于与腹内压的相关性较差，目前已较少应用。

　　(3)下腔静脉压：多种动物实验结果表明，通过股静脉插管测定的下腔静脉压与膀胱压、直接测定的腹内压具有良好的相关性。但由于是有创性检奋且存在静脉性栓形成、严重感染等危险性，临床上几乎不用。

　　(4)膀胱压(urinaxy bladder pressure，UBP)：这种方法最早由Kron等于1984年提出并推广应用。具体方法足，患者平卧位，经膀胱留置Foley导尿管，用输液皮条接三通，一端接导尿管，一端接输液皮条并将其固定在标尺上，另一端接生理盐水瓶。先在标尺侧的皮条内注入生理盐水约80cm高度(测压时以耻骨联合为零点)，然后再向膀胱内注入生理盐水50一l50ml，根据患者年龄注入不同的盐水量，高龄患者可少注水，中青年可适当多注水(最多150m1)，然后关闭三通注水侧，此时标尺侧皮条内液面会缓慢下降，待液面停止下降的某一高度即为膀胱内压力值。研究结果表明，膀胱压与直接测定的腹内压在很大范围内(70mmGg)高度相关(r=0.85-0.98，p<0.001)。由于该方法具有无创性、简便另行、相关性好等特点，被认为是间接测定腹内雎的“金标准”。因此UBP测定也是目前临床上最常用的方法，但在膀胱挛缩时不能用此方法进行测量。

　　Malbrain曾专门撰文指出，“在ICU，不测量腹内压甚至未想到它是不明智的”，就像人们如果不测量体温就不能发现发热一样。

　　5.胃黏膜内pH(pHi)测定。IvaturyRR等研究表明，在腹内高压发展为ACS的早期阶段，全身血流动力学以及心、肺、肾等功能可没有明显的改变，但通过胄张力计(gastric tonomeler)测定pHi结果却显不存在严重的胃黏膜酸中毒(pH<7.3)。Diebel等也观察到类似的现象，即在腹内高压而又没有出现明显的ACS症状时，胃黏膜酸中毒就已经存在。其他临床研究结果也说明IAP增高与黏膜酸中毒有关。Sugrue等进行的一项前瞻性研究结果表明，pHi<7.32的患者的腹内压高于20mmHg的可能性是正常pHi患者的11.3倍。综上所述，早在明显的ACS症状出现之前，腹内高压就已经导致了内脏低灌注和胃肠黏膜酸中毒。因此，测定PHi可较敏感地厦映IAP增高时胃肠道缺血情况。

　　Ivatury等的另一项研究结果显示，在11个IAH患者中，有7个患者具有酸性pHi(7.l5±0.2)，对酸性pHi患者进行腹部减压后，有5人pHi得到了显著改善。说明phi与UBP一样，可作为心、肺、肾功能尚未出现明显异常时ACS或IAH早期诊断的敏感指标。

　　诊断思路与步骤

　　2004年12月成立的世界腹腔室间隔综合征协会(WSACS)在IAH及ACS诊断标准上已达成基本共识。WSACS确定的诊断标准认为：①腹腔内高压(IAH)：每4～6小时测量1次腹内压，连续三次腹内压≥12mmHg;每4—6小时测晕1次腹腔灌注压(APP)，连续两次<60mmHg。②腹腔室间隔综合征(ACS)：每4—6小时测量1次IAP，连续三次IAP≥20mmHg或APP<50mmHg，且并发与IAH有关的单一或多脏器功能障碍。

　　尽管如此，我们认为ACS的诊断尚需遵循如下步骤：

　　1.临床上存在引起腹内压升高的危险因素

　　临床上出现前文所述的引起腹腔内容物体积增加或腹腔容积相对减少的因素即为腹内压升高的危险因素。这些因素均可导致ACS的发生。应引起临床高度警惕，密切关注其临床变化，及时进行有针对性的检查，并处理出现的危急状态。

　　2.出现腹胀和MODS的临床表现

　　ACS患者除了原发病的临床表现以外，腹胀是其最常见也是最主要的临床表现，有些患者甚至出现“圆腹征”或横膈明显上升，胸廓活动度受限。此外，脏器功能障碍是ACS的另一重要特征，依其病变进展可出现肠、肺、心、肾、脑等相应舶单一或多个脏器功能障碍，一般以多个脏器功能障碍为主。存在引起ACS的高危因素，并出现腹张和MODS的临床表现，即应高度怀疑ACS。此时，可进行膜内压测定，并同时作相应的临床处理。

　　3.进行腹内压与pHi的测定 对于临床上怀疑ACS的患者应进行腹内压测定。方法首选膀胱压测定，间隔4～6小时重复进行。倘若连续三次腹内压≥12mmHg，或连续两次腹腔灌注压<60mmHg，即可诊断为腹腔内高压;假如连续三次腹内压≥20mmHg或腹腔灌注压<50mmHg，且合并有与IAH相关的单一或多脏器功能障碍，即可诊断为ACS。

　　对于腹内压测定符合ACS诊断，但临床上尚未出现脏器功能障碍的患者，可选择进行pHi的测定。倘若phi<7.3，结合腹内压测定结果。亦可诊断AES。

　　4.确定ACS的严重度 对于诊断为ACS的患者，有必要对其严重度进行分级，分级的主要目的是为确定下一步的治疗方案提供依据。根据Meldrum的文献报道。将ACS分为四级治疗方案：I级：IAP为10—15mmHg，应以维持有效血容量的保守治疗为主;Ⅱ级：IAP为16—25mmHg，应行积极的液体复苏治疗以维持心排血量;Ⅲ级：IAP为26—35mmHg，可行各种腹腔减压术;Ⅳ级;IAP>35mmHg，肠道毛细血管通透性受到损害，可能存在显著的腹腔内缺血，所有患者均存在呼吸、心血管和肾功能障碍，应行标准的开腹减压术。诚然,上述提供的分级治疗方案并不是绝对的，临床上尚需结合实际病情斟酌确定治疗方案。

　　鉴别诊断

　　1.原发病自身所致的MODS与ACS的鉴别 临床病症所引起的腹腔内容物体积增加或腹腔容积相对减少将导致腹腔内商雎，而腹腔内高聪会引起相关脏器的功能障碍，这被称为ACS;而这些原发病自身办可引起MODS，这与ACS在临床上容易混淆。主要是因为两者均存在引起腹腔内高压的高危因素(即原发病)以及MODS，然而两者的临床处理原则可能存在较大的区别。比如说重症急性胰腺炎自身所引起的MODS在病变早期应以保守治疗为主;而重症急性胰腺炎自身亦可引起ACS。而ACS的治疗原则上需开腹减压。然而这两种截然不同的治疗方案将直接对预后产生影响。因此，对这两者的鉴别具有非常重要的临床意义。根据上述分析，两者鉴别的关键点在于有无腹腔内高压的存在。因此，我们可采取严密观察腹胀(腹腔内高压的主要腹部表现)的变化，并间隔4—6小时测定腹腔内压力或腹腔灌注压，或者也可测定胃黏膜内phi，这些措施对鉴别诊断有很大帮助。一旦检测结果符合前文所述的ACS诊断标准。即可诊断ACS并采取相应措施;倘若未达到ACS诊断标准，则仍以原发病的处理原则进行。

　　2.原发病所致的严重腹胀与ACS的鉴别 腹胀足ACS的一个最常见而又最重要的临床表现，严重腹胀可引起腹腔内高压，并由此而导致MODS，即ACS的发生;然而，腹胀并非均引起腹腔内高压，腹腔内高压也并非均导致MODS，因此，两者之间的区别很大。根据原发病的不同，其临床观察的侧重点也有不同，比如说严重创伤的患者应重点观察腹腔内有无出血，而胰腺炎、不适当复苏的患者应重点观察肠管扩张情况。对于出血引起的腹胀，应重点关注出血及其所引起的休克，这比对ACS的诊断、处理的关注要重要得多;而后者引起的腹胀则应重点关注ACS的诊断，此时，应隔时测定腹内压、腹腔灌注压，必要时测定胄黏膜内pHi，并监测相应的脏器功能障碍情况，以及时发现ACS并作相应处理。3.应注意几种腹内压测定正常的ACS情况 前文一直在阐述ACS的一个必不可缺的条件，即腹腔内高压(IAH)。一般认为，IAH与ACS是同一病理生理过程的不同阶段，IAH是ACS的早期阶段，而ACS则是IAH的严重表现，且伴有一个或多个脏器功能不全。然而临床上存在腹内压测定正常的ACS情况，这应引起重视。这一现象可能有如下几种情况：

　　(1)采用非膀胱雎测定：由于非膀胱压测定方法自身存在的问题，影响其测定结果的可信度。比如说直肠内压测定法本身与腹内压的相关性较差;胃内压与腹内压的相关性虽比直肠内压好，但干扰因素较多，如胃蠕动、鼻胃管刺激以及胃内气体难以完全排空等因素都将直接影响测量结果的准确性。

　　(2)采用膀胱压测定：目前认为膀胱压测定足腹内压测定的“金标准“。然而，当局限性腹腔高压存在时，膀胱压测定可以正常。比如说，对于部分重症急性胰腺炎患者，结肠上区水肿、渗出严重，上腹部压力很高，而下腹部压力基本正常的情况;或者后腹膜水肿、渗出严重，但游离腹腔内压力升高不明显。对于这些局限性腹腔内高压的患者，膀胱测压可以正常，然而其ACS确实存在。因此，对于ACS的诊断不能仅根据腹内压测定结果，更重要的是需结合临床和其他检查结果综合判断才能明确诊断。