痉病 （痉病,痉挛）

　　1.辨证论治：

　　1.1.辨病位痉病之病位在筋脉，与肝、心二脏及阳明胃腑密切相关。病位在肝者，以四肢抽搐，角弓反张，口噤啮齿，手足躁动，头痛壮热为特点;病位在阳明胃腑则以手足抽动，角弓反张，壮热口渴，腹满便结之阳明经热甚，腑实内结证为特点;病位在心者则以项背强急，四肢抽搐，神昏谵语，四末厥冷为特点。

　　1.2.辨病性痉病之虚实寒热，可从其发作的程度、频度、幅度及兼症诸方面来鉴别。一般地，颈项强直，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度大者，多属实;手足蠕动或时而瘛疯，神疲倦怠者，多属虚;项背强急或四肢抽搐，恶寒发热，肢体酸重，脉浮紧，病性属风寒;四肢牵引拘急，胸脘痞闷，苔黄腻，脉滑数，病性属湿热;手足抽搐，角弓反张，抽搐有力，神昏烦躁.壮热，舌红，苔黄或燥，病性属热;手足蠕动或瘛疭，形消神倦。舌红无苔，病性属阴虚。

　　1.3.辫急危重候痉病患者，持续发痉，若突见面青唇紫，气促而难，脉数紧不静，是为气道壅塞之危候，当采取急救措施;痉病患者由实证之四肢抽搐大而有力，而渐转为抽搐幅度变小，频度降低之虚证，或仪有手足瘛疭，神倦彤消，是邪毒内盛而正气大衰之危重证候，必先急救固脱。

　　1.4.治疗原则：痉病属急症范畴，治疗应遵循“急则治其标.缓则治其本”的原则。当痉势急重时，应立即采取针灸、药物等措施以止痉治其标。待痉势缓解，则当从本论治，外感以祛邪为主，治宜祛风散寒，除湿清热;内伤者以扶正为主，治宜益气养血，滋阴填髓;虚实夹杂者，当扶正祛邪兼顾。因痰浊，痰血内阻，筋脉失养致痉者，当化痰通络，息风止痉。

　　1.5.应急措施：

　　1.5.1.止痉强刺激人中、涌泉、十宣、合谷、大椎、阳陵泉等穴，针刺上穴同时，配合内服药.如止痉散、安脑九、紫雪散等药，或静脉予较大剂量清开灵或醒脑静注射液。必要时予10%水合氯醛15～25ml保留灌肠.或予苯巴比妥钠0.2g或地西泮20mg肌内注射，上述方法不效着，可用阿米妥钠0.3g，以注射用水配成5%～10%的溶液，缓慢静脉注射，以每分钟1ml静脉推注至痉止为止，剩余药液改为肌内注射。

　　1.5.2.降温包括物理和药物两方面。酒精擦浴及冰袋为常用物理降温法。药物可据病情选用相应对症中西药。

　　1.5.3.保持气道通畅

　　见本节护理部分。

　　1.6.分证论治：

　　1.6.1.邪壅经脉证

　　症舌脉：头痛，项背强急，恶寒发热，肢体酸重，甚至口噤，四肢抽搐，或发热、汗出，舌苔白腻，脉浮紧。

　　病机分析：风寒湿邪阻滞经络.故头痛，项背强直;外邪侵于肌表，营卫不和，则恶寒发热;湿邪阻滞经络肌肉，故肢体酸重;如寒邪较重则口噤不得语。甚至四肢抽搐，如风邪偏盛，则见发热不恶寒，汗出;舌苔薄白或白腻，脉浮紧，均为风寒湿邪在表之征。

　　治法：祛风散寒，燥湿和营。

　　方药运用：

　　常用方：小续命汤加减。药用防风、桂枝、防己、生麻黄、生白芍、川芎、杏仁、炮附子、黄芩、甘草。

　　方中防风辛甘微温，为风中润剂，散风而不伤正，功擅解表祛风胜湿以止痛，用为君药;麻黄辛苦温，解表散寒，桂枝辛甘温以透达营卫，通经散寒，防已苦辛寒而胜湿祛风除痹，并佐制麻、桂温燥之性，三药合用祛风散寒胜湿力增，共用为臣;附子辛大热，温阳散寒.助麻、桂、防风诸药散寒祛湿之力，川芎活血行气和营行滞，生白芍酸苦寒，杏仁苦微温可敛阴和营，润肺降气，苦寒之黄芩清郁热，并可与白芍、防己制诸药之温燥过撼，用为佐药;甘草配辛甘之品发散助阳，配酸苦之品可缓急止痉，并调和诸药作为使药。方中诸药辛苦温酸苦寒并用，有散有收，寒温并用，升降相伍，务使杂至之风寒湿邪分解消散，经脉通畅而痉病得除。

　　加减：身痛者，加秦艽、羌活;自汗者，去麻黄、杏仁，加白术、黄芪;血虚者，去附子、麻葑，加当归、鸡血藤、熟地;有热者，去附子;无热者，去黄芩;项强急者，可加葛根、羌活。

　　临证参考：本方药主要为治疗风寒湿三气杂感致痉通用之方药，临证时应根据风寒湿之偏重不同灵活加减。如湿热入络，症见发热，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，兼胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数者.宜用地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、黄连、桑枝等，以清热化湿，疏通经络。

　　1.6.2.肝经热盛证

　　症舌脉：高热头痛，手足躁动，口噤蚧齿，项背强直，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。

　　病机分析：邪热炽盛，上干清窍则高热头痛;热邪燔灼肝经，上扰元神，风阳相煽，筋脉失养则口噤齘齿，四肢抽搐，角弓反张，手足躁动;舌红绛、苔黄燥、脉弦数，为肝经热盛，波及营血之征。

　　治法：凉肝潜阳，息风止痉。

　　方药运用：

　　常用方：羚羊钩藤汤加减。药用羚羊角片、钩藤、冬桑叶、菊花、川贝母、生地黄、生白芍、竹茹。

　　方中羚羊角咸寒入肝经，凉肝息风力胜，钩藤性微寒，平肝息风，轻清宣透，可疏散肝热，二者合用清热凉肝，息风止痉效著，共为君药;冬桑叶既能散风热，又可凉肝，与菊花相伍轻清宣透，加强君药清泄肝热，平肝息风之力，共为臣药;风火相煽最易耗津灼热，以生地、白芍甘寒养阴柔肝增液舒筋，贝母、竹茹清热化痰以治邪热灼津炼液之痰，以缓筋脉之拘急，上药共用为佐。诸药合用。效专力宏，标本兼治，共奏凉肝息风之功。

　　加减：口渴饮冷者，加生石膏、知母;便秘者，加大黄、芒硝;神昏肢厥者，加服安宫牛黄九或至宝丸、紫雪丹;痉甚或反复发作者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣。

　　.临证参考：本证治疗重点在于凉肝。因为痉之所由原为邪热传入厥阴，热极动风。羚羊角为凉肝息风圣药，价格昂贵，质硬而重，治疗每以3～6g磨汁锉未冲服，肝经热盛发痉，为热极病重之证，治疗宜积极，力求速效，以防热盛伤阴致肝肾之阴精衰竭而转为热盛阴伤，实中有虚，或阴亏热存，虚风内动之反复发作，机转复杂的痉病。因此，病之极期用药需频服，根据病情每2～4小时服药一次，直至热减痉止。神昏不清者，应鼻饲给药。

　　1.6.3.阳明热盛证

　　症舌脉：壮热口渴引饮，汗出。腹满便结，项背强急，手足抽搐，甚则角弓反张，舌质红，苔黄糙，脉弦滑或弦数。

　　病机分析：热人阳明，阳明气分热盛，迫津外出，灼津耗液则壮热，口渴饮冷，多汗;热邪内结，腑气不通则腹满便结;邪热上犯元神，下消阴液，筋脉失养则项背强直，手足挛急，甚则角弓反张;舌质红，苔黄燥，脉弦数均为阳明热盛之征。

　　治法：清泄胃热，存阴止痉。

　　方药运用：

　　常用方：白虎汤合增液承气汤加减。药用生石膏、知母、生大黄、芒硝、生地黄、玄参、麦冬、羚羊角、钩藤。

　　方中生石膏辛甘大寒，重用清阳明经气分之大热，知母苦寒质润，清肺胃之热并能滋阴润燥，二者共用为君;大黄泄热通腑.芒硝成寒。泻热软坚，通便润燥，二者合用通泻阳明腑实，共为臣药，君臣合用阳明经腑并治;生地滋阴壮水，玄参咸寒养阴清热润下，麦冬甘寒滋润养阴，三者增液润肠，助君臣清热通腑，羚羊角、钩藤凉肝息风止痉，上药共用为佐。诸药合用相得益彰，通腑以助热泄阴存，清热养阴以缓筋急。

　　加减：痉甚者，加地龙、全蝎、蝉衣、天麻;腹满者，加枳实、厚朴;发热身重，头疼痛沉者。加苍术、佩兰、羌活;神昏不醒者.加安宫牛黄丸或至宝丹，或紫雪丹。

　　临证参考：本证邪热与阴伤并存，故清泄热邪与养阴共用。生石膏用量宜大，可用至100～250g。无论有无腑实均可使用大黄、芒硝，有腑实可通便泻热，无腑实可畅通里气。泻热导邪外出，用量依病情而定，可用至15～30g，且大黄必须后下，以增强泻下之力。阳明热盛发痉者，病势仍较急，尤其腑实内结者，伤阴耗液，消灼津精更甚，当急下存阴，可每日2剂汤药.每隔4～6小时服1次。

　　本证发痉者，若兼见发热身重，头疼而沉，不渴不饮，胸脘满闷，唇面色白，昏睡不语，苔厚腻.舌淡，脉濡数者，属阳明经证兼湿，治当用藿香、佩兰、青蒿、白蔻仁、薄荷、郁金、菖蒲、板蓝根、金银花、滑石、甘草以芳香化浊，清热祛湿;若苔黄腻，发热头疼，嗜睡懒言，舌红，脉滑数者，属湿热互结于阳明气分.治当清热解毒，芳香化湿，选用生石膏、知母、金银花、蒲公英、板蓝根、黄连、佩兰、郁金、菖蒲、葛根、黄芩、六一散;若属阳明热盛夹湿，证见头疼而沉，苔腻而白者，用白虎汤加苍术;腑实内结者，用大黄、厚朴、枳实、生地、玄参。

　　1.6.4.心营热盛证

　　症舌脉：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，角弓反张，肢厥，舌绛苔少，脉细数。

　　病机分析：热入心营，神明被扰，则见高热烦躁，神昏谵语;热灼营血，血热横窜经脉，筋脉失养则见项背强急，四肢抽搐，角弓反张;热毒瘀结经脉，阳气不能达于四肢则肢厥;舌绛苔少，脉细数为热入心营之征。

　　治法：清心透营。开窍止痉。

　　方药运用：

　　常用方：清营汤加减，并送服安宫牛黄丸或至宝丹，或紫雪丹。药用水牛角、玄参、生地黄、麦冬、丹皮、黄连、钩藤、连翘、竹叶。

　　方中水牛角性寒味成，重用可清心营凉血热，用为君药;生地甘苦寒质润，善清热凉血，养阴生津，玄参苦甘成寒质润，清热降火，养阴润燥，凉血解毒，麦冬甘寒质润，功擅清热养阴，清心除烦，三者共用清心营、血分之热，养阴生津力胜，用以为臣;黄连、竹叶清心除烦，丹皮凉血散瘀，钩藤息风止痉并清肝热，连翘清热解毒，配伍质轻气浮之竹叶，可使深入营分之邪热转透气分，上药共为佐使。诸药合用，共奏清心透营兼以息风止痉之功。

　　加减：高热者，用赤芍、生石膏、知母;抽搐甚者，加金银藤、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣之类;痰涎壅盛者，加天竺黄、胆南星、竹沥;便秘者。加大黄、芒硝;肢厥深者，合化斑汤加减，并服安宫牛黄丸。

　　临证参考：本证为心营热盛所致，患者神昏多较重，抽搐频繁，属痉病中最重者，多不能口服药液，应尽早插胃管建立给药通道。选择“三宝”，要结合证情。对于窍闭不甚者，选用紫雪丹，窍闭重者选用至宝丹，热毒极盛者使用安官牛黄丸。必须注意，“三宝”终究为大寒之品，不可过用。以神清为度。服用丸药方法，先用少许汤药化开药丸，使之成稀糊状，由胃管灌入，每次1丸，每日2次，重者每小时灌服1丸。本证多见于温病的极期阶段，除痉、昏外，患者尚有高热，此时。对高热的处理十分重要，高热不降，痉难止，神难醒。因此，应采取综合措施，尽快降温。

　　本证为心营热盛致痉。治疗时宜辨其营血热毒深浅轻重，亦可分别采用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁。对本证之肢厥，须与亡阳脱证之四肢厥冷相鉴别，治疗迥异，若症见神昏，四肢厥冷，抽搐项强，体温下降，甚至降到常温以下，但口唇干燥或见血痂，舌苔黄燥少津，脉数或促者，证系热深厥亦深者，治疗当重用清热凉血、息风透窍之品，如化斑汤合安宫牛黄丸。若症见四肢厥冷，体温下降，面色苍白，血压下降，舌淡，脉细弱或细数或弱而沉者，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散，甚或静脉滴注生脉注射液、参附注射液。

　　1.6.5.气血两虚证

　　症舌脉：项背强直，四肢抽搐，伴有头目昏眩，自汗，神疲气短，舌淡红，脉弦细。

　　病机分析：素体气血亏虚，或失血，或汗下太过之后，气血两虚，不能营养筋脉，故项背强急，四肢抽搐;血虚不能上奉于脑，故头目昏眩;气血不足，故神疲短气而自汗;舌淡红，脉弦细，均为气血亏虚之征。

　　治法：益气补血缓痉。

　　方药运用：

　　常用方：以十全大补汤加减。药用人参、炙黄芪、熟地黄、当归、生白芍、生白术、川芎、茯苓、天麻、钩藤、生甘草。

　　方中以甘温之人参、炙黄芪大补元气，健脾益中，以甘微温味厚之熟地大补肝肾，滋阴养血，当归补血活血，上药气血双补共为君药;白术苦温，健脾燥湿，白芍酸苦寒，养血敛阴，共为臣药，调和肝脾，助君药益气养血;川芎辛香湿润，既能活血行气，又能制约熟地、生白芍之阴滞之性，茯苓渗湿健脾，与参芪共用补中有泻，天麻、钩藤合用平肝息风止痉功胜，上药共用为佐;生甘草甘缓和中，与甘温之品相伍助其益气之力，与酸味之品相配有酸甘化阴之功，且调和诸药以为使药。诸药合用，益气生血，补血和血，以缓筋急。

　　加减：腹胀纳呆者，加陈皮、砂仁;心烦失眠者，加炒栀子、夜交藤;心悸梦多者，加龙骨、牡蛎;便溏者，加干姜、草果;肢冷腹泻者，加肉豆蔻、制附子。

　　临证参考：若气虚较重，症见短气、自汗、心悸者，可急予独参汤以防脱。若遇因大量出血致气血虚损发痉者，应急予输血救治。对于阳虚致痉者，可重用黄苠，加熟附子治之。本证重点在虚，一般痉抽不重，不需多用息风止痉药物。此外，药属补益，煎煮时间以较久为宜。

　　1.6.6.真阴耗伤证

　　症舌脉：手足蠕动，时时发痉，伴形消神疲，心中憺儋大动，舌干绛或光绛无苔，脉虚数。

　　病机分析：温病邪热久羁，灼伤真阴.或久病真阴匮乏。髓失所养，筋燥而急，故见时时发痉，手足蠕动、神倦等;真阴耗伤，心脉乏于濡养，故心中儋儋大动;舌干绛或光绛无苔，脉虚数，为阴液大虚之征。

　　治法：滋阴息风。

　　方药运用：

　　常用方：三甲复脉汤加减。药用生鳖甲、生龟甲、生牡蛎、生地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁。

　　方中鳖甲、龟甲、牡蛎成寒质重味厚.能沉降下焦，滋补肝肾之阴，潜阳而息内动之风，共用为君;生地、白芍、麦冬甘寒、酸甘微寒，有滋阴清热、柔肝增液以缓筋急之功，共用为臣;阿胶滋阴补血，麻仁养血润燥，共用为佐药。方中诸药味纯力厚，滋补力强，于大补阴血、滋阴潜阳治本虚之中而收息风止痉之功。

　　加减：时时欲脱者，加五味子、鸡子黄敛阴滋养阴液救脱;喘而气短者，加人参、沙参、五味子;心悸者，加茯神、人参、小麦;自汗者，加龙骨、小麦、人参。

　　临证参考：本证属温病邪热久羁，真阴耗损。或久病真阴匮乏之证，治疗以滋填潜镇，所谓精不足者，补之以味。但临证时须注意邪气强弱，对于邪盛者，虽阴已亏，仍不可用此滋补纯厚之方，否则可留邪于内，而应以养阴清热息风为法，去厚味滋腻之阿胶、五味子、白芍、龟甲、鳖甲，加玄参、丹皮、黄连、知母、天麻、钩藤等。壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉汤，邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤，即是此意。

　　1.6.7.痰瘀内阻证

　　症舌脉：头痛昏蒙，神情呆钝.或胸脘满闷，呕吐痰涎，或痴呆、失语，精神异常，手足颤动或四肢抽搐，项背强直，舌质紫黯，苔白腻，脉弦或弦滑。

　　病机分析：痰浊瘀血阻于经脉、血络，清阳不升，故头痛昏蒙;清窍瘀阻，神明失养故神情呆钝，痴呆，失语;痰浊、瘀血阻滞胸膈故胸脘满闷;痰浊巾阻，胃气上逆则呕吐痰涎;痰瘀滞络，筋脉失养，故见手足颤动或四肢抽搐，项背强急;舌质紫黯，苔白腻，脉弦或脉弦滑，为痰瘀内阻之征。

　　治法：化痰通络，息风止痉。

　　方药运用：

　　常用方：三甲散加减。药用鳖甲、穿山甲、土鳖虫、僵蚕、全蝎、白附子、桃仁、赤芍、胆南星、菖蒲、白术、葛根。

　　方中以成寒之三甲为君，穿山甲性善走窜，内通脏腑，外透经络，功专行瘀散结，鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，善搜阴分之邪，土鳖虫破血逐瘀。软坚散结。三药合用功擅搜剔深入络脉之痰结瘀滞;僵蚕、全蝎、白附子共用祛风化痰止痉，通络止痛力胜，桃仁、赤芍活血通络，上药共用为臣;胆南星苦凉化痰清热，息风定惊，与菖蒲共用有化痰开窍醒神之效，白术健脾助运，燥湿化痰，葛根通络舒筋并可升清阳，共为佐使。诸药合用共奏化痰通络，息风止痉之功。

　　加减：余热未清者，可加青蒿、白薇、地骨皮;阴虚明显者，可加生地、白芍、阿胶;痰热甚者，加全瓜蒌、天竺黄、黄芩、竹沥等;抽搐频繁者，可加羚羊角粉、天麻、钩藤;瘀象明显者，可加地龙、乌梢蛇;痰浊壅盛者，可加皂角刺、半夏、胆南星、枳实;气血亏虚者，可加生黄芪、当归等。

　　临证参考：本证型多见于内伤诸痉，血气不调，病久入络.及外感致痉之晚期。痰瘀滞络之外，多兼有气血阴阳之不足，临证治疗宜审虚实缓急，遣方用药。标实急者，除选上方加减外，尚可选用恽铁樵之安脑丸(金钱白花蛇、全蝎、白附子、薄荷、梅片、独活、川乌、天麻、雄黄、麻黄、牛黄、麝香)。痉势缓解，宦根据本虚特点，予补阳还五汤或三甲复脉汤等，随证加减。

　　1.7.其他疗法：

　　1.7.1.口服中成药

　　安宫牛黄丸：每次1丸，每日1次，急救用药。用于温热毒邪入里，逆传心包引起的高热、惊厥等。

　　紫雪散：每次1.5g，每日2次。用于邪热不解，传入心包所致神昏谵语，狂躁不安，颈项强直，急热凉风。

　　安脑丸：每次1～2丸，每日2～3次。用于高热神昏，抽搐惊厥。

　　瓜霜退热灵：每次3～4粒，每日3～4次。用于痰热高烧，惊厥抽搐等症。

　　1.7.2.注射液

　　醒脑静注射液：每次10～20ml加入0.9%氯化钠注射液100ml或250ml中静脉滴注。用于流行性乙型脑炎引起之昏迷抽瘁等症。

　　.清扦灵注射液：每次20～30ml，加入5%葡萄糖注射液250ml或0.9%氯化钠注射液100～250ml中。用于治疗热病神昏，高热抽搐等症。

　　生脉注射液：每日50～100ml静脉滴注。用于气血两虚，阴虚之痉病。

　　参附注射液：每次50～100ml静脉滴注。用于阳虚之痉病。

　　1.7.3.单验方

　　七叶一枝花汤路边荆15～30g，七叶一枝花6～8g，鸭跖草90～120g。先将路边荆、鸭跖草煎汤，再将七叶一枝花磨水兑服(或研细末吞服)。用治流行性乙型脑炎。

　　海金沙根汤海金沙根(或藤)、紫花地丁、钩藤、金银花根(或藤)、白菊花、生石膏各15g，水煎，每日 1剂，分2次服。

　　水牛角50～100g，地龙9g，先煎水牛角，再入地龙共煎。每日1剂，分2次服，连服7～10天。用于血热生风之痉病。

　　1.7.4.外治法

　　胆南星、天麻、甘草、黄连、朱砂、全蝎、僵蚕各3g，人工牛黄3g，冰片0.5g，用水调，或薄荷汤调擦胸背。用于止痉息风。

　　1.7.5.针灸

　　火热发痉;取大椎、曲池、合谷、委中、阳陵泉、三阴交、阴陵泉等穴。

　　气血两虚：取气海、关元、足三里、三阴交、血海、曲池等穴。气海、关元用补法，余穴平补平泻。

　　会创发痉：取太阳、风池、大椎、曲池、三阴交、八邪、八风、颊车、地仓。太阳以三棱针点刺放血，八邪、八风直刺，平补平泻2分钟即出针.余穴平补平泻。

　　热盛致痉：取大椎、百会、印堂、人中、少商、合谷、十宣、涌泉、阳陵泉等穴，强刺激。

　　2.转归与预后：痉病之实证、虚证间可互相转化。实痉日久，正气大衰，可转化为虚痉，各证候间亦可互相转化。外邪侵袭，邪壅经脉之痉病，及时恰当治疗后，外邪去，经络通，气血调和则效好，痊愈快。若邪气不解，入里化热而致里热炽盛之痉病，如肝经热盛证，阳明热盛证乃至心营热盛证，此时若治疗得当也均可使热势得减，病情得以阻止或减轻。治疗不当，则热毒内陷，可致痉厥并见，病情凶险。若攻伐太过，耗气伤津，便成真阴耗伤证。真阴耗伤证多出现于温热病后期，予滋阴息风调理.部分患者可好转，但若阴阳耗竭，阴不敛阳，亦可转化为阴阳离绝之候，症情危重。

　　气血两虚证，一般多见于素体虚弱或久病不愈者，病势较缓，经补气养血调理，病情多可好转或痊愈。

　　需要指出，在痉病病程中可出现痰壅气道，气机阻塞，阴阳之气不相顺接之危候，患者面青唇紫、鼻息微弱、肢冷汗出淋漓，当即刻疏通气道。

　　痉病患者的预后取决于其发作的轻重、频率、持续时间的长短及原发病的轻重等因素。发作程度轻，次数少，持续时间短，痉后神清者，病多轻，预后良好。反之发作时症状重，频频而作且持续不止，痉后神昏不醒者，病多重，预后较差。热甚发痉者，经正确治疗，多预后较好;气血两虚者预后多较好，但须长期调理以巩固疗效;真阴耗伤证的部分患者经词治，预后较好。部分患者可出现危重之候，预后较差。

　　痉病患者出现变证时，若救治及时，病情可转入平稳，预后较好;若救治延误或措施不得力，则病情易急转，预后较差。