发热 （发热）

　　诊断检查

　　一、询问病史

　　(1)现病史：

　　1)发热是否是初发症状，如果是初发症状，准确的时间有多长，有无其他先兆。

　　2)如果发热不是初发症状。开始的症状是什么，过了多久才出现发热，初发症状(比如腹痛)至就诊时有何变化。

　　3)除了初发症状和发热以外，还有哪些伴随症状.要询问有无消化道、呼吸道和泌尿系统的症状。

　　4)发热的具体情况：是低热、高热，还是时冷时热.是否伴有寒战，寒战是同时出现，还是在发热之前先有寒战。

　　5)发热持续的时间，特别是高热，有无规律，发生于一天的什么时间，是间歇性，还是持续性。

　　6)在来院就诊以前，接受过哪些治疗，是否有效?

　　7)如果是手术后发热.应了解有关手术的全部情况。做了什么手术，手术历时长短，是无菌、污染还是感染手术，手术是否顺利以及发热距手术的时间。

　　(2)既往史：既往有无类似发作，有无其他病史，有无手术史。

　　二、体格检查

　　体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。

　　1.面容 应注意发现一些疾病的特征性面容，如伤寒面容、酒醉貌(肾综合征出血热，hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS，以前又称为流行性出血热)、蝶形红斑(系统性红斑狼疮)、口周苍白(猩红热)等。再如，口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟疾和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助。

　　2.皮疹 许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮疹，皮疹的出现时间、分布部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如系统性红斑狼疮的面部皮疹合并口腔溃疡、伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，而一些少见的或在体查时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用。

　　3.淋巴结 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV、白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等;而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等，因此，尤其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。

　　4.肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

　　5.出血 发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如肾综合征出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。

　　6.昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。

　　总之，呼吸系统、神经系统、心血管系统、淋巴结、出血、黄疸及肝脾肿大等体征对诊断都具有重要参考价值，可根据其不同特点，做出相应诊断。对疑诊结缔组织病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。

　　三、辅助检查

　　在临床上发热的诊断过程中，通过全面、细致的询问病史及体格检查，再结合适当的辅助检查结果，常可发现有潜在诊断价值的线索，然后据此再进行针对性的辅助检查，对于大多数FOU的患者，可明确诊断。对于一些以发热为主要症状，但缺乏明确反映脏器损害的症状和体征的患者.辅助检查更具有重要的诊断和鉴别诊断的意义，发热的初步诊断程序包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、血沉、细菌培养等，从中寻找线索对发热进行病因分类。据此再选择进一步检查项目，进一步的检查常是创伤性的或者价格昂贵，勿盲目进行。

　　(一)实验室检查

　　1.血常规 能够反映机体对致病因素尤其是感染的反应状态。

　　2.痰涂片及培养痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本。

　　3.血培养及浆膜腔液培养 不明原因的发热患者，无其他局部症状，均应常规行血培养，有助于脓毒症的诊断。

　　4.感染相关病原学及血清抗体检查 抗原和血清学检查主要用于不典型病原体的诊断，如支原体、衣原体、军团菌及病毒等。

　　5.血沉 血沉加快的原因主要是血浆纤维蛋白原、球蛋白增高及白蛋白减少。血沉作为急性时相指标之一，最多见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、严重的肝病、贫血等。

　　6.血C反应蛋白(CRP) C反应蛋白阳性见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。

　　7.血清酶学检查 γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶在阻塞性黄疸、肝癌时明显增高。

　　8.风湿免疫学检查 怀疑自身免疫性疾病时应行免疫球蛋白、血清朴体、类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗基膜抗体等检测。

　　9.甲状腺功能及甲状腺自身抗体检查 怀疑甲状腺功能亢进或甲状腺炎时应此检查。

　　10，肿瘤标志物 当疑诊恶性肿瘤发热的患者可进行相关肿瘤标志物的检测。

　　11.其他 高热患者的肝功能可有异常，如谷丙转氨酶升高，一般热退后谷丙转氨酶可恢复正常。

　　(二)影像学检查

　　l.胸部X线检查 胸部X线是呼吸困难病因诊断的主要方法。胸部正侧位片对于肺炎、肺结核、肺脓肿及肺部恶性肿瘤的诊断有帮助。胸腔积液、自发性气胸、肺不张、肺结核、肺气肿都具有典型的X线表现。胸部四对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化、支气管扩张、肺梗死诊断价值较高。

　　2.CT检查 CT检查是20世纪70年代发展起来的新的影像检查技术，由于它具有较高的密度分辨率和其他诸多优点，在胸部具有广泛的应用，这是胸部影像检查的一大进步，可在如下几个方面发挥优良的诊断效果：

　　3.超声心动图 对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者。

　　4.双下肢血管多普勒检查 可发现双下肢深静脉是否有血栓形成。

　　5.磁共振 对于系统性血管炎所致的发热的诊断有帮助。大动脉炎的病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。磁共振能显示出受累动脉壁的病变及动脉壁的水肿情况，能够协助判断疾病是否活动。

　　6.放射性核素成像 放射性核素成像能够在疾病的早期，尚无形态学改变之前检测出局部病理组织的变化。

　　(三)有创检查

　　发热患者大多通过无创检查的方法能够明确诊断，但也有相当比例的患者是通过活检才最终确诊的。若存在有潜在诊断价值的线索，也鼓励早期进行活检。活组织检查的优越性在于它可明确病变的病理细胞，直接指导临床诊疗。近年来，随着影像学的发展和穿刺器械的改进，使得许多深部组织的活检成为可能，如在超声、X线、CT等引导下，进行肺、肾、肝等脏器的活检逐渐增多。内镜的发展使得泌尿生殖系统、消化系统肿瘤检出率增高。在各种手段均未能明确诊断的情况下，必要时可以考虑手术探查。

　　发热的临床过程和特点

　　发热的临床过程一般分为以下三个阶段：

　　1.体温上升期 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引l起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生畏寒及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。体温上升的方式有两种：

　　(1)骤升型(crisis of fever)：体温在几小时内达到39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。多见于感染性发热，如大叶性肺炎、疟疾、脓毒症、急性肾盂肾炎、流行性感冒等;也可见于非感染性发热，如输液反应、输血反应或某些药物反应等，

　　(2)缓升型(lysis of fever)：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴有寒战。如结核病、伤寒、布氏杆菌病等。

　　2.高热期

　　是指体温上升达高峰后保持一段时间，持续时间的长短可因病因的不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动。故寒战消失;皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感;呼吸加快变浅;开始出汗并逐渐增多。使产热与散热在较高的水平保持相对平衡。

　　3.体温下降期

　　(1)骤降型：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。

　　(2)渐降型：指体温于数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

　　(二)发热的热型

　　1.发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线-该曲线的不同形态(形状)称为热型。许多疾病常具有其特殊的热型。临床上常见的热型有8种。

　　(1)稽留热(continued fever)：是指体温恒定的维持在39～40"C：以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒高热期、大叶性肺炎等。

　　(2)弛张热(remittent fever)：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度太，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于风湿热、脓毒症、重症肺结核、肝脓肿等化脓性炎症。

　　(3)间歇热(interraittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1～2天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、淋巴瘤等。

　　(4)波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达39℃或以上.数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。

　　(5)回归热(recurrent fever)：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病等。

　　(6)不规则热(irregular fever);发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、感染性心内膜炎、恶性肿瘤等。

　　(7)消耗热(hectic fever);热度波动幅度更大，24小时内最高体温常高于39℃或以上，最低体温常低于37℃，体温波动在3～5℃，自高热降至正常或以下。常见于败血症、结核病及毒血症等。

　　(8)马鞍热(saddle type fever)：昼夜体温两次升降者.见于登革热。

　　(三)伴随症状

　　(1)咳嗽、咳痰：应考虑肺炎、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病。

　　(2)低热、盗汗和乏力：多见于肺结核。

　　(3)胸痛：可能为胸膜疾病和肺部病变，如肺炎、肺癌及空洞性肺结核。

　　(4)咯血：应考虑肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎等。

　　(5)头痛，意识障碍：应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎。

　　(6)尿频，尿急：考虑泌尿系统感染。

　　(7)关节肿痛：常见于风湿热、结缔组织疾病、痛风、脓毒症、猩红热和布氏杆菌病等。

　　(8)寒战：以某些细菌感染(如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等)和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常见体征之一。

　　(9)其他伴随症状。