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概述病因诊断治疗问答

慢性腹泻的诊断

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　　诊断

　　一般应首先确认腹泻的存在，然后根据病史和大便性状确定引起腹泻的病变所在位置，最后确定病变性质。

　　1.临床表现

　　(1)对腹泻者应注意年龄、性别、籍贯、职业等资料：如乳糖酶缺乏和先天性腹泻、病毒性胃肠炎多见于儿童;功能性腹泻、溃疡型肠结核、炎症性肠病多见于青壮年;结肠癌多见于男性老年人;甲状腺功能亢进多见于女性;血吸虫病见于流行区农民和渔民等。此外应注意询间接触史、服药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术和放射治疗史等。

　　(2)起病与病程：起病急骤伴有发热，腹泻频繁者应考虑肠道感染性疾病;炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征等引起的腹泻可长达数年至数十年之久，且常呈间歇性发作;结肠癌引起腹泻很少超过2年;功能性腹泻一般不在夜间发作，在禁食情况下仍有腹泻，提示为分泌性腹泻;禁食后腹泻停止者为吸收障碍性腹泻。

　　(3)粪便性状：水样便见于各种分秘性腹泻，如大便量大于每日5L，则应考虑霍乱或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。蛋花汤样大便见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎。脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。

　　(4)注意腹泻的伴随症状或疾病：①胃肠症状。伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻;②周身症状。是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、失水、休克、症状性贫血、出血倾向等;③胃肠外症状。闭经、多饮多尿、多汗、手震颤、关节炎、皮肤病变、出血倾向、眼部症状、麻木、肢体运动障碍等。

　　2.体征

　　(1)腹部：胀气、腹块、压痛、肠鸣音、蠕动波、肛门指检。

　　(2)全身症状：体温、脱水、营养状况、贫血、恶液质、淋巴肿大等。

　　(3)皮肤：黄疸、潮红、结节性红斑、出血倾向、色素沉着、毛细血管等。

　　(4)五官：虹膜炎、突眼、口炎。

　　(5)心脏：三尖瓣、肺动脉瓣病变。

　　(6)神经肌肉骨骼：震颤、周围性神经病、步态、关节炎。

　　3.实验室检查和特殊检查

　　(1)粪便：常规检查可初步确定有否炎症。Wright染色观察白细胞对急性腹泻性质有助，仅毒素作用于黏膜者无白细胞;碘染色查阿米巴包囊，苏丹(sudan)Ⅲ染色可发现90%的脂肪泻。致病菌培养是诊断细菌感染的关键。24h大便重量、大便电解质及渗透压测定有助于分泌性及渗透性腹泻的鉴别。

　　(2)放射学检查：腹部x线平片对胰腺钙化、局限性肠充气有助;钡餐对慢性腹泻有重要提示，而钡灌肠对炎症性肠病有特殊价值。

　　(3)内镜检查：急性腹泻一周内勿常规做结肠镜检查，慢性结肠性腹泻者应常规做乙状结肠镜检查;全结肠镜可达回肠末段20～30cm，对回、结肠病变可直接观察及提供活检标本;小肠镜及活检对部分病例也特别重要。如麦胶病时的黏膜萎缩，Whipp-le病时PAS染色阳性的巨噬细胞。

　　(4)有关吸收不良的检查

　　①粪脂定量测定。患者每日摄入100g脂肪。连续3d，测定粪便脂肪，每日排出量6g以上或脂肪吸收率小于90%时示吸收不良。

　　②右旋木糖吸收试验。摄入5g木糖，5h小便排出lg以上，或2h血中不少于lmg;低血及尿木糖水平提示肠黏膜病变如麦胶病。

　　③乳糖耐量试验。给50g乳酸，测定2h血糖浓度，正常人应提高20μg/dl，乳糖酶缺乏者低于此值。

　　④维生素B12吸收试验。口服同位素标记的维生素B12,测定小便排出量，正常人24h为口服量的7%;回肠病变、回肠切除者或小肠细菌增长者下降。

　　(5)小肠黏膜活检：通过内镜将小肠黏膜活检送病理检查。亦有经口插入小肠活检管吸取小肠黏膜做病理检查者，以确定诊断。

　　(6)血清胃肠道激素测定：胃泌素瘤、类癌综合征、胰原性霍乱及甲状腺髓样癌等可致腹泻。为此，可进行血清钙素、降钙素、肠血管活性肽、5-羟色胺及尿中5.羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定。

　　(7)其他：根据情况可做糖耐量试验，测定双糖酶、进行十二指肠液细菌培养，找梨形鞭毛虫等。

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