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概述病因诊断问答

妇科发热的诊断

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　　一、病史要点

　　对发热患者首先要询问：

　　1.起病的缓急及体温高低，是低热还是高热，持续性还是间歇性，是白天发热还是夜间发热。

　　2.发热是否伴有下腹痛，白带多，阴道流血。

　　3.是否伴有鼻塞、咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸系统症状。

　　4.是否伴有畏寒、寒战、腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿等泌尿系统症状。

　　5.发热前是否有分娩、手术(尤其是阴道和宫腔操作)史或性生活史。

　　6.既往有无类似发热。

　　二、妇科检查

　　(一)一般检查首先应观察病员的神智、表情、血压、脉搏、呼吸等。如病情危急，应先进行抢救。

　　(二)全身检查

　　l.头颈部检查

　　(1)有无面部潮红，咽喉部有无充血，扁桃体有无肿大。

　　(2)颈部淋巴结肿大、质硬固定、无压痈，常提示绒癌、宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤转移的可能。肿大淋巴结质地如橡皮可能为恶性淋巴瘤。冷脓肿提示为结核性。

　　2.胸部检查

　　(1)应对双肺部进行仔细检查，以排除肺部感染。

　　(2)乳腺有无压痛、红肿、发热，有无硬结，乳腺是否通畅，乳头有无皲裂、破损、溢液或流血。

　　3.腹部检查

　　(1)腹部是体检的重点部位，应详细检查腹部有无包块、压痛、反跳痛、肌紧张，有无移动性浊音，肠鸣音是否亢进或消失。

　　(2)下腹部的压痛提示病变局限于盆腔，常见于子宫内膜炎、附件炎;下腹痛发展为全腹痛提示为全腹膜炎。

　　(3)局限性压痛常提示为一侧附件炎、子宫肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转。

　　(4)持续性钝痛多为盆腔慢性炎症或腹腔内积液所致。

　　(5)顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌症的可能。

　　(6)疼痛放射至一侧腹股沟及大腿，一般为该侧子宫附件病变所引起。

　　(7)腹部包块有压痛常提示子宫附件炎块、卵巢肿瘤蒂扭转或盆腔脓肿，盆、腹腔结核性包裹性积液多呈边界不清的囊性块，腹部有揉面感。

　　(8)产后子宫复旧不良伴压痛，提示产褥感染的可能。

　　(9)手术后的切口红肿、压痛、渗液、渗血，提示切口感染。

　　4.其他部位检查四肢、皮肤、神经系统和泌尿系统均应仔细检查。

　　(1)肾区叩痛伴高热、寒战。有急性肾盂肾炎的可能。

　　(2)下肢疼痛、肿胀、皮肤发白、局部温度升高，常提示下肢血栓性静脉炎。

　　5.妇科检查检查前病员应自行排空膀胱。必要时可导尿排空膀胱。

　　(1)外阴：①观察外阴有无水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化。②还应观察阴道前庭及尿道口有无充血、流液、红肿、压痛，外阴部一侧有压痛的肿块多为前庭大腺脓肿。

　　(2)阴道：①观察阴道壁黏膜颜色，有无充血、溃疡、出血、血肿、赘生物或囊肿。②阴道内分泌物量多少及其色泽、性质，有无臭味。脓性、多鼍白带多为滴虫或淋球菌感染;豆渣样白带是白色念珠菌感染的典型表现;特殊的氨臭味表明有厌氧菌感染，见于细菌性阴道病。凡白带异常者均应作涂片或培养等辅助检查查找滴虫、念珠菌、淋球菌及线索细胞。③阴道后穹饱满、有触痛提示盆腔内病变，如有积血或盆腔脓肿。(3)宫颈：①观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、新生物，宫颈管内有无出血或分泌物(宫颈刮片、宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应此时采集)。②宫颈举痛和摇摆痛提示盆腔内有炎症或盆腔内出血，是急性盆腔炎或异位妊娠的重要体征。③宫颈管大量脓性分泌物常提示淋球菌感染。

　　(4)宫体：①应作双合诊和三合诊检查。注意扪清宫体的大小、位置、形状、软硬度、活动度，有无压痛、抬举痛。②宫体呈不规则增大，表面不平或有突起，考虑子宫肌瘤，伴有压痛时应想到是否有变性。③宫体尤其是峡部的后壁扪及触痛小结，是子宫内膜异位症的重要体征。④子宫体的触压痛常提示子宫的炎性病变。

　　(5)双侧附件：①检查双侧附件有无肿块、增厚或压痛，若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫的关系以及有无压痛等。②双侧性包块，边界欠清，与子宫有粘连，活动度小，有压痛，多为输卵管卵巢炎症或卵巢子宫内膜异位囊肿。③一侧性的包块，炎症的可能性一般较小。

　　三、重要辅助检查

　　1.血常规由细菌及其毒素引起的感染是妇产科最常见的发热原因，一般有白细胞总数升高，中性粒细胞的增高，而病毒和微生物引起的发热白细胞总数并不增高或稍有下降，而淋巴细胞相对升高。

　　2.尿常规尿液的色泽、浑浊度，镜下观察有无白细胞、红细胞、脓细胞和细胞管型、颗粒管型，借此帮助判断有无尿路感染。

　　3.尿或血HCG 判断是否是与妊娠有关的疾病。

　　4.红细胞沉降率增高常见于急性盆腔炎、生殖器官结核、盆腔恶性肿瘤等。

　　5.阴道和宫颈分泌物检查如淋球菌的检测和结核杆菌的培养。

　　6.血培养凡高热者均应作需氧菌和厌氧菌的血培养及药敏试验。

　　7.x线检查胸片和腹部平片有助于诊断结核性疾病;子宫输卵管碘油造影可用于子宫输卵管结核、输卵管积水的诊断。但有发热时忌用。

　　8.超声检查超声检查有助于鉴别盆腔包块是源自子宫抑或是子宫附件，以及包块为囊性或实性等。

　　9.腹腔镜检查腹腔镜下操作既是可靠的诊断方法，也是有效的治疗手段。

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