肺部粟粒状病灶 （肺部粟粒状病灶，肺部病变）

　　【诊断检查】

　　对于肺部粟粒状病灶的鉴别诊断，首先，也是最重要的是在CT上明确结节的分布特点。但是仅凭影像学资料很难做出最后的诊断，需结合患者的临床情况才能做出临床处理的决策，从而进一步明晰病因诊断。此时，病史的采集和体格检查非常重要。

　　1.询问病史

　　(1)起病急，伴有发热、咳嗽、咳痰症状;应考虑急性呼吸道感染性疾病：若为小叶中心性分布，应考虑急性支气管肺炎;若为血源性分布，应考虑急性粟粒型肺结核可能。

　　(2)起病隐匿，患者无特异症状，而以消瘦、营养不良为主要表现者：此时应考虑恶性疾病可能：若为小叶中心性分布，应警惕弥漫型细支气管肺泡癌;沿淋巴管分布者，应考虑癌性淋巴管炎;血源性分布者，应警惕转移性肿瘤。

　　(3)起病隐匿，患者出现进行性咳嗽、大量咯痰、憋气，特别是CT影像同时已伴有支气管扩张表现者，除支气管扩张的诊断以外，若患者较年轻，应警惕先天性疾病如不动纤毛综合征、弥漫性泛细支气管炎(DPB)的可能性。此时尚需询问生育能力。若患者咯大量白色泡沫黏液痰，CT无支气管扩张表现，应警惕细支气管肺泡癌。

　　(4)临床主要变现为咳嗽、咯血或铁锈色痰、呼吸困难者，特别是儿童，应考虑肺含铁血黄素沉着症。此时尚需与肺水肿相鉴别。

　　(5)临床出现哮喘症状者：注意ABPA的可能，此时应与哮喘、churg-Strauss综合征相鉴别。

　　(6)起病隐匿，CT表现为小叶中心性结节者，应详细询问其工作，生活环境：若为矿工、或在粉尘污染较严重工厂工作者，应警惕尘肺、硅沉着病可能;若生活环境中有养宠物、葬鸽者，应警惕亚急性或慢性过敏性肺炎;吸烟且CT影像合并多发囊肿者应考虑到PLCH。

　　2.体格检查 在仔细辨别CT分布特点和详细询问病史的前提下，至体格检查时一般多已存在指向性：怀疑转移性恶性疾病者应注意常见肿瘤好发部位的查体，怀疑原发肿瘤者应注意是否存在淋巴结肿大者，特别是锁骨上淋巴结;怀疑ABPA者应注意听诊是否存在哮鸣音。疑有肺动脉高压或二尖瓣狭窄时应注意心瓣膜区的听诊。怀疑DPB者，应注意鼻窦区是否有压痛。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查

　　1)血液检查：急性感染者，如急性支气管肺炎，血行播散型结核、真菌血象中白细胞总数增多，中性粒细胞增高。

　　2)痰液检查：痰涂片找瘤细胞;痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌、细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。

　　3)怀疑结核者可行血清：ESR、结核抗体检测、结核菌素皮试(PPD);怀疑肿瘤者可行血清肿瘤标记物检测;怀疑结节病者可行血清血管紧张素转化酶(ACE)检测;怀疑ABPA者可行血清总IgE及特异性IgE检测。

　　(2)支气管镜检查：可直接窥视鼻腔、咽、喉、气管和段、亚段以上各级支气管内的肿瘤、结核、结节病和炎症等病变。可获取下呼吸道分泌物的病原学标本。通过支气管肺泡灌洗检查，可进行灌洗液细胞分类、T细胞亚群检测，为结节病和过敏性肺炎的诊断提供帮助;怀疑肿瘤者，还可在灌洗液中寻找瘤细胞。肺含铁血黄棠沉着症患者灌洗液中可检出含铁血黄素吞噬细胞;肺泡微石症患者则在灌洗液的沉淀物中经高倍镜可见磷酸钙或碳酸钙结晶。支气管黏膜病变部位的活幢。对诊断结核、肿瘤和结节病有重要意义。经支气管的肺活梭(TBLB)则可对肺部弥漫性病变包括结节病、肿瘤、尘肺、肺泡微石症、过敏性肺炎提供线索。合并纵隔淋巴结肿大的患者，还可行经支气管镜针吸活检(TBNA)来鉴别结核、肿瘤和结节病。

　　(3)病理学检查：获得活体标本的方法，除上述经支气管镜活检的手段外.外周淋巴结活检和肺的粗针穿刺活检.也是确诊的重要手段，临床表现不典型者甚至有可能需要进行胸腔镜或外科开胸肺活检。

　　(4)其他有帮助的检查：肺功能检查可帮助判断患者是否存在小气道的闭塞。怀疑结节病者可行眼科检查明确是否存在眼部受累;怀疑DPB者可行鼻窦影像学检查;怀疑不动纤毛综合征者还可通过支气管黏膜的电镜检查明确是否存在纤毛微管结构异常。怀疑肺动脉高压和潜在心脏疾患引起含铁血黄素沉着症时，可行超声心动图检查。

　　【鉴别诊断】

　　l.不伴“树芽征”小叶中心分布的结节

　　(1)过敏性肺炎

　　影像学表现：急性期患者胸片表现可正常，也可出现不均匀的斑片实变影或边缘模糊的小结节影。HRCT下则显示胸片正常的患者其实还是存在磨玻璃影和模糊的小结节影。亚急性期患者HRCT上则可出现斑片状或弥漫的磨玻璃影，也可出现小叶中心性的微结节，结节的直径多小于4mm，边缘欠清晰;上述两种病变可合并存在，多分布在中、下肺野(图23 6)。另外一个HRCT的特征性表现是吸气相的局灶衰减减低区(马赛克灌注)，和呼气相的空气潴留征，边界清晰，可能与HP的闭塞性细支气管炎有关，这种磨玻璃影和衰减减低区共存的现象，称为肉皮冻征(head cheese sign)。

　　(2)尘肺

　　影像学表现：尘肺中属于粟粒状阴影的主要是指尘肺的小结节阴影而言，尘肺小结节是指肺野内直径和宽径不超过10rm的病灶。按世界劳工组织尘肺诊断标准的规定，分为圆形阴影(以硅沉着病和煤尘肺多见)和不规则阴影(以石棉肺多见)两类。这两类阴影又按其直径和宽度不同(不超过1.5mm;l.5～3m;3～10mm)各分为三种类型(圆形阴影按直径大小分为p、q、r，不规则阴影按宽度大小分为s、t、u)。圆形阴影在胸片上呈圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密阴影，一般密度较高，周围常有局限性肺气肿，边缘清楚、锐利，多出现在两肺在两肺中下区，尤以右侧为甚，随着病变的进展，纤维化程度加重，小结节的数量逐渐增多，直径也增大，分布范围越来越广泛，并逐渐在两肺上中区的中外带聚集、融合.此时由于肺气肿的加重，两肺下区的小阴影反而会逐渐减少。

　　(3)肺泡微石症

　　影像学表现：两肺满布微小结节状阴影，直径0.3～1mm，密度很高而均匀，边缘清楚光滑，形态不规则，多数孤立，不融合，下肺野较上肺野多。多数结节重迭可呈片状致密阴影，病变一般多年不变，晚期可见肺动脉高压和肺心病表现。

　　(4)肺含铁血黄素沉着症

　　影像学表现：两肺透亮度减低，呈毛玻璃样，或为广泛粟粒结节状阴影，严重者可融合呈斑片或云雾状阴影。慢性者可伴有肺纹理增多和网织状阴影。继发者粟粒状阴影密度较高，多密集于肺门附近，逐渐沿粗大的肺纹理向外延伸，常伴有二尖瓣狭窄的心影。

　　(5)肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症

　　影像表现：胸部X线病变早期，两肺可见弥漫性粟粒状结节影.0.5～2mm大小，以两肺上中野为甚，常伴有广泛的细网状阴影形成网状结节影，有时囊性病变同时存在;晚期，结节状阴影逐渐消失，取而代之的是肺囊性变和局灶假肺气肿或肺大疱，一般很少有纵隔淋巴结增大表现。

　　2.伴“树芽征”小叶中心分布的结节

　　(1)细支气管肺泡癌

　　影像学表现：BAC的影像学表现多种多样，可表现为孤立的结节或肿块髟，局灶性或弥漫性实变影，或边缘模糊或清晰的结节影，大小不等，直径在1mm～3cm。这里主要讨论以粟粒状结节为主要影像学表现的弥漫型细支气管肺泡癌：

　　(2)支气管播散性结核或非结核分枝杆菌感染

　　影像学表现：经支气管播散的结核和非结核分枝杆菌引起的肺部改变在影像学上是一样的。最常见的表现并非结节，而是多发的肺实变区，边界不清。其中可有空洞形成。实变区可见于多个肺段或肺叶，无好发部位倾向。其次则是在双肺野可见多发的结节影和磨玻璃影，结节影多呈小叶中心分布，直径2～4mm，伴有“树芽征”。此种多形性表现和细支气管肺泡癌相似，有时很难鉴别，甚至有合并出现者.常需通过活检病理确诊。若患者存在活检禁忌或不愿活检，且影像学、实验室检查高度提示结核者，可考虑进行试验性抗痨治疗。

　　(3)支气管肺炎

　　影像学表现：胸部X线;肺门阴影增大，周围有浸润;两肺呈广泛沿支气管分布的结节状阴影，密度不均，中心略高、边缘模糊，以两肺的内中带较密集，病灶融合可伴有斑片状阴影;由于细支气管内分泌物堵塞，常伴发弥漫性小疱性肺气肿和小三角形致密阴影。

　　(4)弥漫性泛细支气管炎

　　影像学表现：胸片特点为外周气道气体陷闭所致肺透亮度增加，双肺弥漫分布的小结节状阴影，边缘不清，结节直径2～5mm，双下肺更为显著。随着病情进展，可出现卷发性或囊性支气管扩张表现。

　　3.血源性结节

　　(1)血源性转移瘤

　　影像学表现：多发的肺部结节，一般位于肺周边部，以中下肺较密集，尖区少或无，胸膜腔积液及肺门淋巴结增大常见。

　　(2)血行播散型肺结核

　　影像学表现：急性血行播散型结核者肺门阴影呈中等度增大，肺纹略有增强，两肺弥漫性粟粒状阴影，以“三均匀”为特点，即大小、密度、分布一致。亚急性或慢性则粟粒状结节较急性为大，自上而下分布，上老下新，不遵守“三均匀”原则。

　　4.淋巴管周围结节

　　(1)结节病

　　影像表现：60%～70%的患者可出现特征性的X线表现，包括双侧肺门和气管旁淋巴结肿大、肺部网状结节状阴影，晚期可出现广泛纤维化。根据X线表现可把结节病分为4期(型);0期，胸片正常;I期，胸内淋巴结肿大，肺内无病变;Ⅱ期，有肺内病变，伴胸内淋巴结肿大;Ⅲ期，仅有肺内病变，而无肺门淋巴结肿大，Ⅳ期，出现肺纤维化。应注意该分期与疾病发展过程并非一致。结节病典型的肺门淋巴结肿大，表现为对称性的“土豆块”形状。肺部病变主要表现为出现弥漫性细线样阴影或细阿状结节阴影，可呈粟粒状表现，直径约1～5mm大小基本一致，倾向于沿支气管血管走行而呈向心性分布，晚期两肺呈弥漫性纤维化改变和广泛的网状、斑片状或结节状阴影，甚至更大的实变影，常并发肺大疱，串状支气管扩张，最后导致肺心病。

　　(2)肺淋巴管癌病

　　影像学表现：呈现双侧或单侧肺门髟增大，肺纹增粗增多，有许多细条索状阴影，自肺门向两下肺扩散，其间有粟粒状小结节。近肋隔角的肺野.有时可见到短横的线条状阴影(Kerley B线)，为肺淋巴液淤积、间质水肿、增厚所致。