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概述病因诊断治疗问答

肺透亮度增高的诊断

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　　【诊断检查】

　　临床上很多种疾病可出现肺透亮度增加的影像学改变，因此当影像学发现肺透亮度增高时，应通过详细询问病史、全面的体格检查和必要的辅助检查。再结合正确的临床鉴别诊断思维方法来尽快完成病因诊断。诊断时应从以下几个方面思考：

　　(一)询问病史

　　1.双侧肺透亮度增高常见于各种原因引起的两肺弥漫性肺气肿和肺血流减少。此时要询问患者既往有无引起肺气肿的慢性肺部疾病史、职业史、家族史及有无先天性心脏病病史等，还要结合患者的生活习惯、发病年龄、起病的缓急及伴发的症状综合分析。

　　(1)双侧肺透亮度增高+慢性咳嗽、咳痰、喘息：考虑慢性阻塞性肺疾病(chronic ob-structive pulmonary disease，COPE))、支气管哮喘、支气管扩张，以及可使肺血流减少的先天性心脏病。如先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症等。

　　(2)双侧肺透亮度增高+慢性咳嗽、咳痰、咯血：考虑重症肺结核、支气管扩张。反复咳嗽、咯血、低热盗汗、消瘦者提示肺结核{慢性咳嗽、咳大量脓痰伴反复咯血多考虑支气管扩张。

　　(3)双侧肺透亮度增高+长期吸烟史：要考虑COPD，尤其是老年患者。

　　(4)双侧肺透亮度增高+职业病史：有并下作业的矿工及与其他粉尘接触史职业者多为肺尘埃沉着病，如硅沉着病、硅沉着症、石棉沉着病、煤工尘肺、农民肺等，为职业性肺疾病;有大气污染史者要考虑COPD。

　　(5)双侧肺透亮度增高+家族史：家族有类似咳喘或过敏史，应考虑支气管哮喘;有慢性支气管炎和(或)肺气肿史要考虑COPD及先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿等。

　　(6)双侧肺透亮度增高+年龄及起病形式分析：自幼出现的发绀和呼吸困难、哭闹时更甚，伴杵状指、活动中蹲踞现象，胸片双侧肺透亮度增高，应考虑伴有肺血流减少的先天性心脏病，如法洛四联症;年轻患者伴反复发作性呼吸困难应注意支气管哮喘;老年人多考虑慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺尘埃沉着病伴发肺气肿及老年性肺气肿等。突然出现的双侧肺透亮度增高应考虑支气管哮喘急性发作引起的过度通气状态、气管异物不全阻塞引起的阻塞性肺气肿等。持续存在的双侧肺透亮度增高多考虑慢性持续性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、重症肺结核、肺尘埃沉着病及支气管扩张晚期合并肺气肿等。

　　2.单侧肺透亮度增高

　　（1）单侧肺透亮度增高+既往肺、胸膜病史：应考虑一侧的肺、胸膜病变，如完全性肺不张、肺切除、各种原因引起的毁损肺或严重的胸膜肥厚等引起的代偿性肺气肿。

　　(2)单侧肺透亮度增高+吸气性呼吸困难：若有异物吸入史，应考虑同侧主支气管异物造成的活瓣性阻塞病变;若无异物吸入史，应考虑主支气管早期肿瘤、炎性狭窄或淋巴结外压主支气管等。

　　(3)若伴有突发的或反复发作的咳嗽、胸痛、咯血及气促，应考虑该侧发生肺栓塞。若伴有突发的刺激性咳嗽、呼吸困难及胸膜性胸痛，应考虑气胸。

　　(4)单侧肺透亮度增高+自幼反复咳嗽、咳痰、气喘，应考虑先天性肺、支气管异常，如先天性大叶性肺气肿、肺未发生与肺未发育、特发性单侧透明肺等。

　　(5)单侧肺透亮度增高+乳房切除史或胸部软组织疾病史，应注意胸壁软组织异常造成的单侧肺透亮度增高。

　　3.局限性肺透亮度增高除要注意询问既往有无慢性肺部疾病史外，还要询问近期呼吸系统的症状表现及演变特点，同时结合个人史及职业史综合判断。如果患者既往有慢性胸肺疾病史，突然发生胸痛、刺激性咳嗽，胸部X线表现有新近出现的局限性肺透亮度增高，应考虑局限性气胸;若有慢性肺结核、肺脓肿或肺叶切除史，要考虑局限性代偿性肺气肿;若有异物吸入史、或中年男性近期出现咯血、胸闷，结合影像学特点要考虑叶、段支气管异物或肿瘤引起的局限性阻塞性肺气肿。关于肺空洞(空腔)性疾病的病史询问要点见相关章节。

　　(二)体格检查

　　经详细的病史询问后，会有一些初步的诊断印象，但还需要做全面、细致而有重点的全身体格检查。以发现某些阳性体征而协助诊断。

　　双侧肺透亮度增高若为肺气肿所致，查体可有胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊两肺过清音，肺下界下移，听诊呼吸音减弱;若小儿双侧肺透亮度增高，叩诊心脏增大，听诊心脏有杂音，应考虑为伴有肺血流减少的先天性心脏病，如先天性肺动脉瓣狭窄或法洛四联征。单侧肺透亮度增高的体征与疾病性质有关，若为代偿性肺气肿可有该侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊两肺过清音，肺下界下移，但触觉语颤及听诊呼吸音均增强，气管向患侧移位;若为气胸则为叩诊鼓音，触觉语颤及听诊呼吸音均减弱，甚至呼吸音消失，气管向健侧移位，若为先天性大叶性肺气肿或先天性单侧透明肺除可有该侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊两肺过清音，肺下界下移，触觉语颤及听诊呼吸音均减弱外，常伴有发绀、呼吸困难、或心脏杂音等体征。

　　另外，引起肺透亮度增高的原发疾病不同，体征各有不同。如慢性阻塞性肺疾病肺部常有散在湿啰音及低调哮鸣音;支气管哮喘常为双肺布满哮鸣音;支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿并感染、肺部可闻及固定性湿啰音;肺结核慢性纤维空洞、肺不张、严熏胸膜肥厚，可见气管偏向患侧.胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低;支扩、肺癌、慢性肺脓肿可见杵状指(趾);肺癌患者可扪及肿大的浅表淋巴结或伴有上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、声嘶、呼吸困难、肥大性肺性骨关节病变;肺脓肿或空洞型肺结核可伴异常支气管呼吸音或空瓮呼吸音等;先天性支气管肺异常患者常伴有心、脊柱、胃肠道异常的体征。单侧乳房切除或胸大肌萎缩患者查体可有两侧胸部软组织不对称等。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查主要包括血常规、血沉、D-二聚体、凝血功能、血气分析、风湿免疫学等检查。如肺脓肿、支气管扩张等肺部感染性疾病，血中白细胞总数及中性粒细胞增加;COPD患者还可出现红细胞增多，特别当PaO2<55mmHg时为明显;哮喘患者血中嗜酸粒细胞增加;肺结核血沉常加快;急性大面积肺梗死血D-二聚体明显升高并常停凝血功能的异常;血气分析用于诊断呼吸衰竭与分型，并根据呼吸衰竭的类型帮助分析病因等;风湿免疫学检查用于诊断类风湿肺病等。

　　2.细菌学及病理学检查如痰涂片抗酸染色，细菌培养及查痰中癌细胞等有助于肺结核、肺脓肿和支气管扩张合并感染、肺肿瘤的诊断。淋巴结、肺、病变组织活检有助于炎症、结核、肿瘤与风湿性疾病的鉴别，是确诊的重要手段。

　　3.支气管镜及胸腔镜检查支气管镜检查能直接窥视支气管腔内或管壁的病变，还可以吸取分泌物、刷检或活检，为支气管、肺部病变提供病因诊断实验室检查的标本，因此对肺癌、肺结核、炎症或异物引起的肺不张的病因诊断是不可缺少的重要诊断方法。胸腔镜对不明原因的顽固性气胸有重要诊断价值。

　　4.肺功能检查引起双侧肺透亮度增高最常见的原因是两肺弥漫性肺气肿，但不同病因的肺气肿，其肺功能表现不同。阻塞性通气功能障碍并残气量占肺总量百分率增大表明为阻塞性肺气肿，其病因首先考虑GOPD，其次是支气管哮喘、支气管扩张、先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿等;混合性通气功能障碍考虑肺结核、肺尘埃沉着病引起的肺气肿;RV/TLC百分比增大，肺顺应性降低，但肺功能测定无气流受限的改变者，考虑老年性肺气肿;代偿性肺气肿肺功能测定多正常;支气管舒张试验、支气管激发试验或运动试验及昼夜PEF变异率(≥20%为阳性)三项中的一项阳性可用于支气管哮喘的诊断。

　　5.心电图检查对阻塞性肺气肿合并肺心病、先天性心脏病、肺梗死有诊断意义。

　　6.其他肺扫描、CT血管造影、选择性肺动脉造影能够明确肺动脉梗死。结核菌素试验、癌胚抗原测定等，对相应疾病的诊断有重要参考价值。心脏超声心动图对先天性心脏病有确诊价值。

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