渗出性胸腔积液 （渗出性胸腔积液 ，胸腔积液）

　　渗出性胸腔积液的诊断：

　　通常根据胸腔积液常规检查多可以确定。区别的方法常以胸腔积液的比重(以1.018为界)、蛋白质含量(以30g/L为界)、有核细胞数(以500×10^9/L为界)来划分，小于以上界限为漏出液，大干以上界限为渗出液。如果常规检查不能完全确定胸腔积液性质，可以采纳Light标准，符合以下任意一条者可以诊断为渗出液;①胸腔积液与血清蛋白音量比值>0.5;②胸腔积液与血清乳酸脱氢酶(LDH)比值>0.6;③胸腔积液LDH>正常血清LDH上限的2/3(胸腔积液LDH>200IU/L)。

　　渗出性胸腔积液的常见疾病：

　　1.结核性胸腔积液 结核性胸腔积液是最常见的渗出性胸腔积液，多见于儿童和青少年。

　　诊断要点 ①多见于儿童和青壮年，通常年龄<40岁;②多急性起病，以发热、咳嗽、胸痛为特征。慢性者以低热、乏力、体重下降为特征;③多为单侧胸腔积液，通常小到中量，偶可大量;④PPD可强阳性;⑤胸腔积液为渗出液，以小淋巴细胞为主;⑥pH常<7.30，胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、γ-干扰素(IFN-γ)、溶菌酶(LZM)、血管紧张素转换酶(ACE)升高;⑦部分患者胸膜活检表现为结核性肉芽肿或者活检标本结核杆菌培养阳性。

　　2.恶性胸腔积液 可引起恶性胸腔积液的主要病因是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。

　　诊断要点①多见于40岁以上;②有肿瘤本身的症状，恶性间皮瘤与接触石棉有关;③胸痛多为持续性钝痛、胀痛或者剌痛，伴气促、乏力、消瘦和纳差;④大量胸腔积液，为渗出性，少数为漏出液，外观多呈血性，pH常>7.40，淋巴瘤所致多为乳糜胸;⑤胸腔积液生长较快;⑥胸腔积液中有大量间皮细胞，部分可发现癌细胞，流式细胞仪可发现染色体异常，多为超二倍体和多倍体;⑦胸腔积液中唾液型淀粉酶、CEA可增高，LDH2明显增高而LDH4、5降低;⑧胸部X线显示内低外高的积液及大量积液不伴纵隔移位;超声检查示胸膜不规则增厚;CT示纵隔淋巴结肿大;⑨经胸腔镜和经胸膜活检有助于诊断。

　　3.肺炎旁积液和脓胸 肺炎旁积液是指与细菌性肺炎、肺脓肿或者支气管扩张有关的胸腔积液。

　　诊断要点①有肺炎的症状和体征，呈急性或者亚急性起病;②需氧菌感染者急性起病，有发热、胸痛、咳痰和白细胞增多;厌氧菌感染者亚急性起病，出现体重减轻、贫血和白细胞增多，并有引起厌氧菌肺炎的诱因;③体检：胸腔积液体征，呼吸运动减弱、肋间隙饱满、呼吸音减弱或消失，大量积液可发现纵隔、气管向健侧移位;④胸部X线显示有肺炎的改变和肋膈角变钝等胸腔积液改变;如为脓胸则可见患侧均匀致密阴影或局限性包裹性阴影;⑤胸腔积液呈渗出液，白细胞显著增多，以多形核白细胞为主，pH下降，葡萄糖多低于1.12mmol/L，LDH显著增高，常>1000U/L，脓胸时可达正常血清水平的30倍;⑥脓胸时胸腔积液革兰染色阳性。

　　4.真菌性胸膜疾病

　　(1)曲霉菌病：伴有系统性曲霉菌病感染的免疫抑制的患者较少发生胸膜曲霉菌病。

　　诊断要点①人工气胸史或者肺叶或全肺切除史;②慢性感染的症状和体征：体重下降、不适、低热和慢性排痰性咳嗽;③胸部X线显示胸膜增厚和提示存在支气管胸膜瘘的胸腔气液平面;④胸腔积液真菌培养检出曲霉菌或者检出含真菌菌丝的褐色菌团;⑤血清曲霉菌沉淀素试验阳性。

　　(2)芽生菌病：有3%～21%肺芽生菌病患者出现胸腔积液，通常为少量胸腔积液，仅仅引起肋膈角变钝。胸膜芽生菌病的症状和体征与结核性胸膜炎相似。

　　诊断要点①起病通常隐匿，呈慢性病程，症状无特异性，可有咳痰或干咳，胸痛，呼吸困难，发热，寒战和大汗淋漓;②胸腔积液。通常为少量，为渗出液，显微镜检查可以发现芽生菌典型的出芽酵母;③胸腔积液以淋巴细胞或多形核白细胞为主，葡萄糖正常，LDH通常不高于正常血清上限;④胸腔积液真菌培养可检出芽生菌;⑤胸腔活检发现非于酪性肉芽肿。

　　(3)球孢子菌病：约有7%的球孢子菌病患者发生胸腔积液。

　　诊断要点①有发热、咳嗽、胸痛、寒战、咳痰、咽喉痛和咯血等症状，胸痛为胸膜性胸痛;②结节性红斑或者多形性红斑;③胸部X线显示肺实质浸润和胸腔积液;④有外周血嗜酸粒细胞增多，胸液嗜酸粒细胞往往少见;⑤胸腔积液为渗出液，葡萄糖大干3.33mmol/L;⑥球孢子菌素皮试阳性;⑦胸腔积液培养20%阳性率，胸膜活检组织培养几乎均为阳性，胸膜活检显示干酪样或者非干酪样肉芽肿。

　　(4)隐球菌病 偶尔可以引起胸腔积液。

　　诊断要点①见于免疫力低下的患者，如艾滋病;②亚急性或慢性过程;③可表现为严重的进行性肺炎，伴有急性呼吸困难，④胸部X线显示胸腔积液，肺实质改变似肺孢子虫感染;⑤胸腔积液多为单侧，为渗出液，小淋巴细胞为主;⑥胸腔积液培养阳性可诊断。

　　5.寄生虫性胸腔积液

　　(1)阿米巴病：胸膜阿米巴病多继发于阿米巴肝脓肿，阿米巴肝脓肿引起胸腔积液主要通过2个机制：一是阿米巴脓肿刺激膈肌导致交感性胸腔积液;其次是阿米巴脓肿破溃通过横膈进入胸腔引起胸腔积液，此时胸腔积液呈“巧克力酱”样，不含脓性物质，而是血液，细胞崩解的肝组织和肝实质的不溶解的小固体微粒组成的混合物。交感性胸腔积液更加常见。

　　诊断要点①有阿米巴肝脓肿这一基础疾病;②畏寒、发热、乏力、咳嗽、胸膜性胸痛、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血和水肿、咳大量棕红色脓痰、血痰或大咯血、呼吸困难;③右肺下部叩诊呈浊、实音，呼吸音减弱或有啰音，胸腔积液等体征、肝脏肿大、触痛;④血清碱性磷酸酶、谷丙转氨酶增高;⑤胸部X线示右侧胸腔小到中量胸腔积液，伴有膈肌上抬和肺膨胀不全，腹部超声检查和CT检查可以发现肝脓肿;⑥凝胶扩散试验和间接血清扩散试验阳性可诊断;⑦胸腔积液为渗出液，无其他特殊特征。

　　(2)棘球蚴病：肝、肺棘球蚴囊肿可能破入胸腔，产生胸腔积液。

　　诊断要点①多急性起病;②突发撕裂样胸痛、呼吸困难;③咳痰，主要为大量的脓液和囊肿膜;④胸腔积液体征;⑤胸腔积液为渗出液，嗜酸粒细胞增多;⑥胸腔积液或者胸膜活检发现棘球蚴头节可以诊断。

　　(3)卫氏并殖吸虫病：常为单侧胸腔积液。

　　诊断要点①起病较缓，伴有呼吸困难、慢性咳嗽、胸痛、咯血、发热，部分患者可有腹泻，粪便为黑色;②单侧胸腔积液体征;③X线检查可显示弥散性浸润，结节状或环状阴影，空洞，肺脓肿，胸腔积液和气胸;④胸腔积液为渗出液，葡萄糖<0 56mmol="" l="" ldh="">1000U/L，pH<7 10="">1：8，高度提示诊断;⑥痰、粪或者胸腔积液中查到特征性的大而有盖的虫卵可确诊。

　　6.肺栓塞 肺栓塞是引起胸腔积液的常见原因之一，在胸腔积液的鉴别诊断中常被忽略。

　　诊断要点①具有某些疾病和易发因素，如下胺静脉炎或血栓、近期手术等。②急性起病，常有发热(<38.5℃)、呼吸困难、胸膜性胸痛、咯血、干咳，伴喘息、惊恐、晕厥等不适。③呼吸系统体征常有呼吸急促、肺部哮鸣音和湿啰音，可有肺血管杂音，胸膜摩擦音，以及胸腔积液体征;心血管方面体征有肺动脉第2音亢进，可闻及第3及第4心音，心动过速和心律不齐。④D二聚体增多。⑤血气分析示低氧血症，伴PaCO2降低。⑥胸部X线示一侧或某区域肺血管纹理显著稀疏、纤细、走行异常。常见肺浸润或肺梗塞阴影呈楔形、带形或球形，膈肌抬高，心影增大和少量胸腔积液。⑦肺通气/灌注(V/Q)扫描对肺栓塞相当敏感。⑧肺动脉造影是临床诊断肺栓塞的金标准。⑧胸腔积液多为渗出液(80%)，少数为漏出液，多为单侧少量至中等量，有核细胞分类以多形核中性粒细胞或淋巴细胞为主，胸液LDH高于血清甚至可达正常血清上限的10倍。

　　7.胃肠道疾病所致胸腔积液

　　(1)急性胰腺炎：20%的急性胰腺炎有胸腔渗出。多在2周内出现。

　　诊断要点①有急性胰腺炎的消化系统症状，经实验室检查确诊为急性胰腺炎;②呼吸系统可表现为不同程度的咳嗽、胸痛、呼吸困难，有时患者无任何呼吸道症状，仅在X线或B超检查时发现胸腔积液存在;③胸腔积液为少量至中量，其性质多为血性渗出液，胸腔积液中以淀粉酶浓度升高，常高于同步血清淀粉酶浓度的几倍，蛋白和乳酸脱氢酶浓度高，白细胞计数常(1～50)×10^9/L，以多形核白细胞升高为主。

　　(2)慢性胰源性胸腔积液：慢性胰腺炎也可并发胸腔积液，积液量大且易复发，以左侧居多。

　　诊断要点

　　①有慢性复发性胰腺炎或慢性胰腺囊肿病史，多数患者有酗酒史;②可无腹部症状，以呼吸系统症状为主。如呼吸困难、刺激性咳嗽、胸痛等;③胸腔积液常大量，在胸腔穿刺抽液后可迅速生成，外观呈乳麋状或草黄色，亦可为血性，胸腔积液中淀粉酶显著增高(常>1000U/L)是诊断的关键;④胸腹B超和CT常可见胰腺和纵隔的很性囊肿，偶见胰腺胸腔瘘道。逆行胰胆管造影(ERCP)很有价值，结合CT检查对外科术前患者非常有用。

　　(3)食管穿孔：如果不能迅速及时诊断，死亡率高达100%。

　　诊断要点①急性起病，出现持续性胸痛或上腹部痛，半数以上患者出现呕血，呼吸困难，胸痛常无法忍受，阿片类治疗常元效;②皮下气肿出现于胸骨切迹上提示食管穿孔;③X线显示纵隔增宽以及纵隔气体，胸腔积液多为左侧，可为右侧或双侧;④胸腔积液特征：高淀粉酶，低pH<7.0，Wright染色发现有鳞状上皮细胞，或有未消化的食物微粒;⑤诊断可由食管造影检查证实。

　　(4)腹腔内脓肿：约有80%的膈下脓肿，40%的胰腺脓肿，30%脾脓肿和20%的肝内脓肿可形成胸腔积液。

　　诊断要点 ①多有发热、乏力、纳差、腹痛等表现;血白细胞增多，多无局部症状体征;②并发胸腔积液时往往多有胸膜性胸痛，部分患者以胸部症状为主;③胸部X线异常包括：胸腔积液，基底肺炎、压缩性肺不张和横膈上抬等;④胸腔积液多为少到中量，也可大量;为渗出液，白细胞计数常≥50×10^9/L，pH>7.20，葡萄糖>3.33mmol/L;⑤腹部CT检查对腹腔内脓肿最有帮助。

　　8.风湿性疾病引起的胸腔积液

　　(1)类风湿胸膜炎：类风湿关节毙有5%～10%出现胸腔积液。

　　诊断要点①多为35岁以上的男性，既往有多年类风湿关节炎病史;②轻症多无明显症状，也可出现胸膜性胸痛，有大量胸腔积液时，可有气短、呼吸困难等症状;③胸腔积液一般少到中量，多为单侧，少数双侧;④胸部X线显示有胸腔积液，1/3的患者有类风湿肺内浸润;⑤胸腔积液特征：渗出液，葡萄糖<1.67mmol/L，pH<7 2="">1：320，LDH>700U/L或者大于正常血清LDH上限的2倍;⑥胸腔积液中一般以多形核白细胞或单核细胞为主;可含类风湿细胞，细胞学检查可表现为细长的多核巨噬细胞、圆形的巨大多核臣噬细胞和坏死物质;⑦胸膜活检可发现类风湿结节。

　　(2)狼疮性胸膜炎：系统性红斑狼疮(SLE)和药物性狼疮都可以侵犯胸膜，引起胸腔积液。

　　诊断要点①SLE引起的胸腔积液多见于女性，而药物性狼疮则在其病前右较长时间的用相关药物史，如肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、苯妥英和氯丙嗪等;②先有关节炎或者关节痛的表现然后出现胸腔积液，几乎均有胸膜性胸痛;③发热常见，但胸腔积液是无菌性的;④胸腔积液为渗出液，以多形核白细胞或淋巴细胞为主，葡萄糖>3.33mmol/L，pH>7.35，LDH<500u l="" ldh="" 2="" x="" ana="" ana="" 1="" 160="" ana="">1;⑦胸液中发现狼疮细胞有诊断价值。

　　9.Meigs综合征 胸腔积液为渗出液，既往多认为是漏出液，主要是因为外观像漏出液，实际上根据测得的蛋白质浓度判断应为渗出液，所有患有盆腔肿瘤、胸腔积液、腹水的女性患者均应考虑Meigs综合征。

　　诊断要点①见于40～60岁女性，慢性起病，有消瘦、胸腔积液、腹水和盆腔肿瘤;②气短可能是仅有的症状，体检可能没有腹永的体征;③胸腔积液多为有侧(70%)，少数为左侧和双侧;④胸腔积液多为渗出液，偶呈血性，蛋白质常>30g/L

　　10.药物反应所致的胸腔积液 因药物不同，可表现为急性、亚急性或者慢性起病。

　　诊断要点①有可引起胸腔积液的药物使用史;②可表现为急性、亚急性或者慢性起病;③早期有胸膜性胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有呼吸困难;④胸部X线显示胸腔积液，有时可见基底部肺内浸润;⑤胸腔积液无明显特征，嗜酸粒细胞常增多。