胸膜病变 （胸膜病变，胸膜）

　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　胸膜病变多种多样，引起胸膜病变的病因也各不相同。胸膜的原发性疾病和继发性疾病都可引起胸膜出现病变。鉴于胸膜病变及其病因的多样性和复杂性，详细的询问病史显得非常重要。对于出现胸痛、呼吸田难等症状的患者均需怀疑胸膜病变的可能。在询问病史的过程中需重点注意以下几个方面：年龄与性别、起病方式与病程、诱因、呼吸系统症状、伴随症状、基础疾病、职业环境、特殊药物接触史以及诊疗经过。

　　1.年龄与性别 胸膜间皮瘤可见于任何年龄，多见于40岁左右的患者，男性多于女性，比例约为5：1；而自发性气胸多见于20～40岁，男性多于女性，比例约为8：1；胸腔积液因其病因不同可见于不同年龄、性别的患者，如系统性红斑狼疮所致的胸腔积液见于青壮年女性，而类风湿性胸膜炎多见于35岁以上男性患者。

　　2.起病方式和病程 气胸往往急性起病，病程较短；胸膜间皮瘤则一般起病较缓，病程较长；结核性胸腔积液多为急性起病，而系统性红斑狼疮(SLE)、心力衰竭、肝硬化所致的胸腔积液则常常较为隐匿，早期患者常无明显胸部症状。

　　3.诱因 自发性气胸可有剧烈咳嗽、用力或增加腹腔压力、如用力排便、屏气、大笑、突然上肢用力、机械通气时压力过高等诱因，而胸膜间皮瘤、转移性肿瘤、石棉沉着病、胸腔积液等常无明显诱因，隐匿起病。

　　4.呼吸系统症状 胸痛和呼吸困难为胸膜疾病的主要症状。干性胸膜炎和胸腔积液早期的胸痛多为间断性发作.深呼吸时加重；而胸膜间皮瘤的胸痛多为持续性钝痛，胀痛或者刺痛；自发性气胸初为刺痛，数小时后转为闷痛。呼吸困难通常与胸腔积液或气体压迫肺部有关。少量胸腔积液和气胸可无明显呼吸困难；随着胸腔积液和胸腔气体增多，呼吸困难进行性加重。此外，上皮型胸膜间皮瘤以气短为主，胸痛较轻；肉瘤型以胸痛为主，胸痛较重。气短则较少见，此为两类型的重要区别；单纯的胸膜增厚、粘连可无或仅有轻度的胸痛和呼吸困难。

　　5.伴随症状 胸膜间皮瘤可伴咳嗽、乏力、消瘦、厌食、胸闷等症状，部分可伴有肥大性骨节病、杵状指及低血糖；转移性胸膜肿瘤可伴有原发肿瘤的表现如肺癌患者出现咳嗽、咯血；脓胸患者急性期可伴发热、咳嗽、咳痰，而慢性期常伴消瘦、乏力、发绀和杵状指；结核性胸腔积液可伴有结核中毒症状；类风湿性胸膜炎伴有关节痛；气胸轻者可伴刺激性干咳，严重者可伴烦躁不安、大汗、发绀，甚至出现休克或昏迷。

　　6.基础疾病 部分胸膜病变继发予胸膜外的疾病，如胸膜转移瘤可由肺癌转移而来；气胸也可继发于肺结核和慢性阻塞性肺疾病；胸膜结核球继发于肺结核；胸腔积液可继发于肺结核、肺炎、心衰、肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等基础疾病。

　　7.职业环境 石棉沉着病见于石棉采矿工、石棉纺织工、建筑工、烧窑工、电焊工、耐火材料工、保温材料工、造船工人以及和机动车刹车片有关的工人，与他们工作上常常接触石棉有关。长期接触石棉可引起胸膜增厚和粘连、胸膜斑，胸腔积液以及胸膜间皮瘤。

　　8.特殊药物接触史 部分胸膜病变与患者使用药物有关。比如较长时间使用肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、苯妥英钠和氯丙嗪等药物可引起药物性狼疮，侵犯胸膜，引起胸腔积液等胸膜病变。

　　9.诊疗经过 包括入院前血液检查、尿液和影像学检查结果，各种药物治疗过程和疗效。患者治疗前的检验结果以及对治疗的反应对疾病的诊断有重要参考价值，

　　(二)体格检查

　　l.全身情况 包括营养状态、病容，体位、黄疸、发绀、水肿、杵状指、浅表淋巴结肿大等。自发性气胸好发于瘦长体型者，多表现为急性病容；恶性间皮瘤和转移癌常有近期体重下降·慢性贫血貌，转移癌常可触及浅表淋巴结肿大；肝病性胸腔积液常有慢性肝病面容；肾病性胸腔积液可有眼睑水肿；石棉沉着病晚期可伴发绀和杵状指。

　　2.颈部 包括气管位置、颈静脉充盈度、甲状腺等。气胸和胸腔积液可使气管向健侧移位，而肿瘤和胸膜增厚、粘连可使气管向患侧移位；心衰引起的胸腔积液可出现颈静脉怒张。

　　3.胸部

　　(1)视诊：气胸和胸腔积液时胸廓饱满和肋间隙增宽；而肿瘤和胸膜肥厚、粘连可使胸廓塌陷；胸膜病变时患侧胸廓常有呼吸运动减弱；胸壁静脉曲张见于上腔静脉综合征；外伤引起的气胸常有胸廓的损伤。

　　(2)触诊；干性胸膜炎和少量胸腔积液时可有胸膜摩擦感，大量胸腔积液和气胸时多无；气胸和胸腔积液均使呼吸动度和语音震颤减弱；外伤时常有胸壁触痛。

　　(3)叩诊：气胸呈鼓音，而胸腔积液呈浊音或实音。气胸和胸腔积液时因肺压缩导致肺下界消失或上移，肺底移动度叩不出或变小。

　　(4)听诊：气胸和胸腔积液时患侧呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音可代偿性增强；干性胸膜炎时可有胸膜摩擦音；肺癌患者可有单侧局限性哮鸣音，且不因咳嗽而改变。

　　4.其他 包括心脏体征、肝肾体征、腹部和盆腔包块、骨关节状况等。心律、心界异常伴心脏杂音需考虑心脏疾病。风湿性心脏病有二尖瓣狭窄时，可因有肺静脉高压而伴发胸腔漏出液；肝硬化可致右侧胸腔积液，有时亦可为双侧性积液；类风湿性胸膜炎常有关节痛和畸形；间皮瘤可伴肥大性骨关节病。

　　(三)辅助检查

　　l.血液检查包括血常规、血生化、血沉、肿瘤标志物、凝血功能、类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(抗dsDNA)等。胸膜肿瘤常伴贫血，血沉增快，血清CEA升高；而类风湿性胸膜炎常有RF增高，系统性红斑狼疮所致的胸膜病变血清ANA和抗dsDNA可阳性。

　　2.胸部X线及CT 正常情况下，胸膜一般在胸部X线上不显影，只有胸膜的反折部和具有纵深的胸膜层与X线投照呈切线位时才能显影。如后前位片上两侧第l、第2肋骨下缘的“伴随阴影”和胸椎左侧脊柱旁线都是部分或完全为反折的胸膜所形成。此外，叶间胸膜与X线方向一致时。可在后前位和侧位片上显示横行或斜行的细线条影，称为横裂和斜裂。CT不能单独显示正常的胸膜，仅可间接或直接显示叶间胸膜，表现为肋间隙部位1～2mm厚的软组织密度线影或无血管带(区)。胸膜增厚、粘连时，影像学表现为胸壁内侧光整的层状、线状或带状影，可伴钙化，可呈点状、线状、条状、片状钙化，可有融合。胸膜斑表现为紧贴于胸壁上的局限性凸形影，厚3～10mm，以中间较厚，多为双侧，见于6～8肋及其间隙。胸膜结节性病变或肿块影像学表现为紧贴胸壁、大小不一的结节。胸部X线片可见到直径5～10mm大小的结节，切线上结节表现为胸膜外征。CT可辨认直径5mm以下的结节，信号可呈脂肪性、囊性或实质性。游离性胸腔积液时，胸部X线表现为肋膈角变钝、消失或者下肺野可见上缘呈外高内低的高密度影，CT表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样密度区。包裹性积液X线显示底部附于胸壁内侧的“D”形阴影，内缘光滑；叶间胸膜积液最多见于水平裂，X线显示上下缘向外凸星长梭形均匀致密影。其长轴沿叶间延伸，积液量大时可呈球形。积液两端可显示线样叶间裂阴影(胸膜尾征)，局限性叶间裂呈球形时可误诊为肿瘤；肺底积液X线表现为假膈顶外移征、心淹征、膈下血管征；CT可显示积液与胸膜的关系而易于诊断。气胸时，X线和CT可见肺与胸壁之间的透亮含气区，内无肺纹理，压缩的肺边缘呈发线状致密影，肺组织向肺门压缩，严重者纵隔气管向健侧移位、患侧膈肌下降、肋间隙增宽。

　　3.胸腔镜检 胸腔镜是胸膜疾病的重要检查方法，利用胸腔镜不仅可直接观察胸膜病变，做出肉眼判断，而且还可以在直视下选取活检组织，有助于胸膜疾病的诊断。胸腔镜检查适应证：①经其他创伤性较小的方法未能确定病因的胸腔积液；②胸腔局限性肿块；③经常规治疗未能痊愈的自发性气胸；④胸膜腔粘连松解术。禁忌证：①脏层和壁层胸膜严重粘连；②出凝血机制障碍；③严重的呼吸困难；④任何原因所致的病情不稳定者。并发症：皮下气肿、气胸、胸腔内出血、胸腔内感染、咯血、脾损伤、发热等。

　　4.B超 正常胸膜通过肋间超声扫查，可见位于皮肤、皮下组织和肋间肌回声结构的深处，有两条平行的细线样回声，非常光滑，分别代表壁层和脏层胸膜。超声诊断胸膜腔积液具有高度敏感性和准确性，可以检出20～60ml的少量游离积液，超声下表现为液性暗区，而且漏出液通常无回声，而渗出液多有回声。胸膜间皮瘤声像图显示与胸壁相邻的圆形或椭圆形肿物，中等水平回声。良性间皮瘤边界比较清楚，内部回声也较均匀；而恶性间皮瘤轮廓多数不规则，瘤体内部回声不均匀。气胸时，在声像图上由于胸腔内空气呈现强烈的多次反射图形，酷似正常肺反射，实际上看不到肺萎陷投其程度，气胸时超声检查意义不大。

　　5.肺功能 胸膜病变通常引起限制性通气障碍，肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)下降，残气量(RV)正或下降。胸腔积液的肺功能改变表现为限制性通气障碍合并弥散功能减低。气胸急性期一般不行肺功能检查

　　6.其他 石棉沉着病患者可在痰液中查出石棉小体；气胸时可依据胸腔气体分析判断气胸类型：①闭合性气胸：胸腔气体氧分压(PO2)<40mmhg pco2="">PaCO2；②交通性气胸：PO2>100mmHg，PCO2<PaCO2；③张力性气胸：PO2≈60MMHG，PCO2<PaCO2。胸腔积液需查积液常规、生化、腺苷脱氨酶(ADA)、落菌酶(LZM)、乳酸脱氢酶(LDH)等。疑诊肿瘤所致积液的可查肿瘤标志物，如癌胚抗原(CEA)、糖链抗原-125(CAL25)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21)等，疑诊结缔组织疾病所致积液的可查RF、ANA、抗DSDNA和狼疮细胞。

　　【鉴别诊断】

　　(一)气胸

　　特发性气胸常见于瘦长体型的青壮年。继发性气胸可见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、支气管哮喘、肺癌、硅沉着病和月经期女性。

　　诊断要点①急性起病，见于瘦长体型的青壮年或者有肺或胸膜基础疾病者；②突发胸痛、呼吸困难和刺激性干咳；③体征：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈鼓音，左侧气胸可有Hamman征，大量气胸时有气管和纵隔向健侧移位；④X线检查表现为无肺纹理的均匀透亮的胸膜腔积气带，内侧为成凸弧形的线状肺压缩边缘；⑤胸腔气体分析：闭合性气胸，PO2<40mmhg pco2="">PaCO2；张力性气胸，PO2≈60mmHg，PCO2100mmHg，PCO2<PaCO2。

　　(二)胸腔积液

　　胸腔积液可原发于胸膜疾病也可继发于全身其他系统疾病，病因繁多。

　　诊断要点①主要症状：胸膜性胸痛、胸闷和呼吸困难；②体检：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈实音或浊音，大量胸腔积掖时可有气管向健侧移位；③胸部X线显示：少量(<500ml>1500ml)时，患侧大部为致密阴影，肺尖尚透亮，纵隔推向健侧，如果纵隔不移向健侧，多数为恶性胸腔积液；④超声检查显示：靠近胸壁的液性暗区；⑤胸腔积液的常规、生化及细胞学检查有助于病因诊断。

　　(三)胸膜间皮瘤

　　胸膜间皮瘤是一种少见的原发性胸膜肿瘤，根据肿瘤生长方式和大体形态将间皮瘤分为局限型和弥漫型两种。前者来源于胸膜下结缔组织，多属良性或低度恶性；后者来源于胸膜间皮细胞，几乎均为高度恶性。

　　1.局限型胸膜间皮瘤 胸膜局限性生长的孤立性肿块，常单发，生长缓慢，病程数年至数十年。

　　诊断要点①多见于40～50岁男性，隐匿起病；②可有干咳、胸痛、气急等表现，少数有肺性骨关节病和杵状指；③胸部X线表现：肺外周内孤立的均匀一致的圆形或半圆形块影，边缘贴近胸膜面，较光滑，胸腔积液少见；④胸腔镜胸膜活检确诊率达80%～90%。

　　2.弥漫型胸膜间皮瘤 弥漫型胸膜间皮瘤源自胸膜本身，几乎均为高度恶性。

　　诊断要点 ①50岁以上男性多见，隐匿起病；②常有石棉纤维接触史；③进行性加重的持续性胸痛，伴呼吸困难、消瘦、咳嗽、咯血等表现；④体检常有胸腔积液体征和胸壁肿块；⑤可有血小板增多和低血糖等副癌综合征表现；⑥胸部X线显示；弥漫性不规则的胸膜增厚和侧胸壁内缘凹凸不规则结节和块状阴影，可有大量胸腔积液；⑦胸腔积掖多呈血性；⑧胸腔镜胸膜活检确诊率高。