休克及低血压 （休克及低血压，休克，低血压）

　　【诊断】

　　(一)现病史

　　(1)外伤情况，严重创伤可致大量外出血(较大周围动脉或静脉破裂所致)及内出血(胸腔出血、腹盆腔内脏器破裂或血管破裂出血)。其中闭合性外伤所致的胸腹腔内出血容易被遗漏，要提高警惕。大面积烧伤的早期都会有休克表现。

　　(2)有无大量失血、失液的情况，如大量呕血、便血，大量呕吐、腹泻等。常见的是肝硬化门静脉高压食管曲张静脉破裂出血，低位性肠梗阻所致的严重腹胀和频繁呕吐。有些出血部位在体腔内，如肝癌破裂、异位妊娠破裂出血等，出血量大时可出现明显的低血压和休克。

　　(3)有无急腹症，包括急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎、溃疡病或胃癌穿孔伴腹膜炎、急性重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。

　　(4)了解近几天的进食和饮水的情况，如果几天来几乎不进食，也很少饮水，提示病人低血压的原因很可能是血容量不足所致。

　　(5)有无特殊药物(如安眠药、镇静药)服用过量的情况。

　　(6)有无接触毒物，有无麻醉药中毒、毒品中毒或农药中毒的可能。有无饮酒过量的情况。

　　(7)有无持续高热、多汗，摄入量明显减少的情况。

　　(8)有无心脏病、高血压病史;左心衰竭、心肌梗死或重度心律失常都可能导致休克，严重者可直接导致死亡。

　　(9)有无肝肾功能不良或慢性衰竭的病史;在肝肾衰竭的后期都会发生循环衰竭，出现休克。

　　(二)体征

　　(1)神志情况：病人的意识情况是反映休克的一项敏感指标。一旦脑组织血流灌注不足，就会出现意识改变。此时可能心率、血压等都还正常。在治疗过程中，若病人神态转为安静，对外界的刺激能正常反应，则提示病人循环血量已基本足够。相反，若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，则提示脑组织血循环不足，休克仍未纠正。

　　(2)体温、皮肤温度及色泽：体温持续处于高温状态，提示有全身性严重感染的可能。另外，皮肤温度、色泽是微血管灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局郡暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复，休克好转;反之则说明休克情况仍存在。脓毒性休克者，有时会表现为四肢温暖，即所谓“暖休克”，对这种情况要有足够的认识，不要疏漏或误诊。

　　(3)全身体表伤痕：浅表外伤容易识别，关键是必须意识到某些外伤并不严重，但可能有胸腹腔内部更严重的损伤。

　　(4)脉搏、血压：脉搏增快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标。休克病人治疗后，尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。常用脉搏/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数<0 5="">1.0～1.5表示有休克，>2.0为严重休克。

　　血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，与其他两个要素(心排血量和外周阻力)相比，血压值的获得要容易得多。因此，血压是休克治疗中最常用的监测指标。但是，休克时血压的变化并不十分敏感，这是由于机体的代偿机制在起作用。例如，心排血量已有明显下降时，血压的下降却可能滞后发生;当心输出量尚未完全恢复时，血压可能已趋于正常。因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数来进行综合分析。动态地观察血压的变化，显然比单个测定值更有临床意义。通常认为，收缩压<90mmHg(12.0kPa)、脉压(20mmHg(2.67kPa)是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

　　(5)呼吸音：呼吸音对判断肺炎、胸腔内出血等能提供初步的依据。

　　(6)腹部压痛、反跳痛：腹部压痛和反跳痛是提示有严重腹膜炎的依据，应进一步检查其病变来源及程度。可能是胆囊炎坏疽穿孔，也可能是由急性重症胰腺炎所致。必要时可做诊断性腹腔穿刺。

　　(7)四肢的肌力、腱反射：检查四肢的肌力和腱反射是判断脑外伤、脑卒中的重要体征。

　　(8)呕吐物：呕吐物的性质、量和气味对诊断也有帮助。大量呕血显然是导致休克的原因。如果大量呕吐物为消化液，呈粪臭味，还伴有明显腹胀，则提示存在低位肠梗阻，大量液体的丢失是导致休克的原因。

　　(三)辅助检查

　　临床医师根据上述症状和体征已经基本上能判断出导致休克的原因，进一步检查的目的有二：一是获得确定诊断的依据.二是了解休克的严重程度以及病人内环境的状态。

　　1.为确定诊断而做进一步检查：

　　(1)“外伤”的进一步确诊

　　1)x线片：了解骨折部位及程度。

　　2)CT：了解颅脑损伤部位及程度。

　　3)B超：了解内脏(如肝脏、脾等)破裂情况。

　　4)眼底镜检查：有助于颅内病变的诊断。

　　(2)“胸腹腔内出血”的进一步确诊：

　　1)胸腔或腹腔穿刺：可证实内出血的存在。

　　2)B超：了解肝、脾、附件情况，有无内脏破裂的证据。

　　(3)“腹内严重感染”的进一步确诊：

　　1)血白细胞计数：了解感染的严重程度。

　　2)B超：了解胆囊、胆管、胰腺有无结石、炎性肿胀、管道扩张等。

　　3)CT：有助于急性重症胰腺炎及腹内脓肿的诊断。

　　4)血淀粉酶测定：大多数急性重症胰腺炎都有血淀粉酶升高。

　　5)腹腔穿刺、涂片检查：可提供腹内感染的证据。

　　(4)其他部位严重感染的进一步确诊：

　　1)胸片：可了解肺部感染的情况。

　　2)尿常规：可提供尿路感染的证据。

　　3)血常规：白细胞计数可反映感染的严重程度。

　　4)血培养：尽管不可能立即获得结果，但在治疗初期所采集的血标本比较容易获得阳性结果，将有利于下一步的治疗。

　　(5)心力衰竭、心肌梗死的进一步确诊：

　　1)心电图：对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变有很大帮助。

　　2)血清酶测定：包括血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)、门冬氨酸转氨酶(AST或GOT)及乳酸脱氢酶(LDH)等。在心肌梗死的早期，这些酶值都会升高。

　　3)选择性冠状动脉造影：仅用于需要施行冠状动脉内注射溶栓药物，或施行其他介入性治疗时。

　　4)其他检查：包括心电向量图、放射性核素心肌显影等，用于个别病人。

　　(6)脑卒中的进一步确诊：主要是颅脑CT检查。

　　(7)药物、毒物中毒的进一步确诊：

　　1)呕吐物成分分析。

　　2)血中药物、毒物浓度测定。

　　2.为了解休克程度和病人内环境状态需要做进一步检查

　　(1)血常规、尿常规。

　　(2)血电解质。

　　(3)每小时尿量：尿量是反映肾脏血流灌注情况的很有价值的指标。据此，尿量也能反映生命器官的血流灌注情况。“少尿”通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。对休克者，应留置导尿管并连续监测其每小时尿量。尿量<25ml/h，比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足;血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。若尿量能稳定维持在30ml/h以上时，则提示休克已被基本纠正。

　　(4)动脉血气分析：动脉血气分析是休克时不可缺少的监测项目。动脉血氧分压(PaO2)正常值为80一100mmHg(10.7～13.0kPa)，反映氧供应情况。在急性呼吸窘迫综合征时，PaO2降至60mmHg(8.0kPa)以下.而且靠鼻导管吸氧不能得到改善。二氧化碳分压(PaCO2)正常值为36～44：mmHg(4.8—5.8kPa)，是通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的诊断依据。过度通气可使：PaCO2降低，也可能是代谢性酸中毒代偿的结果。碱剩余(BE)正常值为一3～+3mmol/L，可反映代谢性酸中毒或碱中毒。BE值过低和过高，则提示存在代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。血酸碱度(pH)则是反映总体的酸碱平衡状态，正常值为7.35～7.45。在酸中毒或碱中毒的早期，通过代偿机制，pH可仍维持在正常范围之内。

　　(5)中心静脉压测定：中心静脉压(CVP)代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为5一10cmH2O(0.49一0.98kPa)。当CVP<5cmH20(0.49kPa)时，表示血容量不足;高于15cmH2O(1.47kPa)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过20cmH2O(1.96kPa)时，则表示有充血性心力衰竭。临床实践中，强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势。其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性疾病病史者的CVP可控制在偏高水平(12一15cmH2O)，将有利于提高心排血量。

　　(6)肺毛细血管楔压(PCWP)：经周围静脉将Swan-Ganz漂浮导管置入至肺动脉及其分支。可分别测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。与CVP相比，PC—WP所反映的左心房压更为确切。PAP的正常值为10—22mmHg(1.3—2.9kPa)，PCWP的正常值为6一15mmHg(0.8—2kPa)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足(较CVP敏感)。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，如肺水肿。从临床角度，若发现有PCWP增高，即使此时CVP值尚属正常，也应限制输液量，以免发生肺水肿。另外，通过Swan—Ganz漂浮导管还可抽取混合静脉血标本进行血气分析，不仅可了解肺内动静脉分流和通气/灌流比值的变化情况，而且混合静脉血氧分压(PvO2)是重症病人重要的预后指标。PvO2值的明显降低，提示严重缺氧，预后极差。为便于连续监测，可采用带有血氧光度计的肺动脉导管，所测得的混合静脉血氧饱和度(SvO2)与PvO2具有相同意义。svO2降低反映氧供不足，影响因素有心输出量、血红蛋白浓度和动脉血氧分压等。若SvO2值低于75%，提示有严重缺氧，预后不良。虽然PCWP的临床价值很大，但由于肺动脉导管技术属有创性，且有发生并发症的可能(发生率3%一5%)，故仍应严格掌握其适应证。

　　(7)心排血量(CO)、心排血指数(CI)：心排血量(CO)是每搏排出量与心率的乘积，用Swan—Ganz漂浮导管由热稀释法测出，成人CO正常值为4—6L/min。单位体表面积的心输出量称心排血指数(CI)，正常值为2.5～3.5L/(min•m2)。

　　根据上述的CO值，可按下列公式计算出总外周血管阻力(SVR)：

　　SVR=(平均动脉压一中心静脉压)/心排血量×80

　　正常值为100一130kPa•s/L。

　　休克时，CO值均有不同程度降低，但有些感染性休克者(即“暖休克”者)CO值却可能正常或增加。

　　(8)胃黏膜pH测定：休克时的缺血和缺氧可很早反映在胃肠道黏膜。最近认为测量胃黏膜内pH(intramucosal pH，pHi)能反映组织局部的灌注和供氧情况，pH异常可提示休克的存在，并有判断其预后之价值。有研究报道：pH<7.35者预后不良。由于该测定方法比较复杂，且有不少因素影响其准确性，应用的病例数也不够多，因此还需做更进一步的研究。

　　(9)动脉血乳酸盐测定：无氧代谢是休克病人的特点。无氧代谢必然会导致高乳酸血症的发生，监测其变化有助于估计休克程度及复苏趋势。正常值为1～1.5mmoL/L，危重病人可升至2mmoL/L。乳酸盐值越高，预后越差。若超过8mmol/L，几乎无生存可能。

　　(四)确定诊断

　　(1)存在发生休克的原因，收缩压持续在80mmHg(10.7kPa)以下，同时神志淡漠或烦躁不安，心率在140次/分以上。

　　(2)明确休克持续的时间及波动情况。

　　(3)根据临床表现和计算休克指数判断休克的严重程度。

　　(4)根据发生原因、临床表现以及必要的辅助检查确定休克的类型。

　　(五)鉴别诊断

　　首先要区别低血压是生理性的，还是病理性的。通常这两者的区别并不难。病理性低血压总是伴有其他循环衰竭的表现，如心率加快、脉搏细速和皮肤湿冷等。而生理性低血压者如同正常人，不会有这些表现。

　　如上所述，导致休克的因素很多，在临床处理时应根据所掌握的资料，尽快明确诊断，以便及时做针对性的处理。由于休克病人都很危重，因此在诊断思维方面无法排列出固定的程序，只能按疾病的种类予以叙述。

　　(1)药物或毒物中毒如存在应做相应的急救处理，如洗胃、应用解毒药等，必要时收集胃内容物做化验检查，以判定其成分。

　　(2)对外伤病人，应了解创伤范围和程度、失血量(包括胸腹腔内的估计失血量)。紧急插入中心静脉导管，测量中心静脉压，中心静脉压明显降低提示有血容量不足。

　　(3)由心力衰竭或脑卒中所致的低血压及休克，通过心电图及脑CT了解心脑病变，随后做相应处理。

　　(4)急腹症病人常需做血白细胞计数、B超、腹部平片，必要时做腹腔穿刺。