【诊断检查】
(一)询问病史
引起语音共振与语音震颤异常的疾病并不多,因此针对其发生机制详细询问病史就是鉴别诊断的基础。询问时应着重思考气道是否通畅、胸壁传导是否良好。询问内容主要有:是否存在呼吸困难、咳嗽、发热等,年龄、性别、起病急缓、伴呼吸困难的时限、体位与劳力、职业环境、基础疾病、伴随症状等。
1.基础疾病 有慢性支气管炎病史注意考虑肺气肿;近期胸腹手术史者,出现呼吸困难应考虑为肺不张、胸腔积液;广泛腹部或盆腔手术后突发呼吸困难、胸痛、痰带血应想到肺梗死。
2.年龄 对于儿童患者语颤减弱应注意呼吸道异物,青壮年语颤增强多见于肺炎链球菌肺炎实变期、肺梗死、空洞性肺结核、肺脓肿,语颤减弱应注意胸膜疾病如结核性胸膜炎,老年人语颤减弱多为肺气肿、肿瘤等。
3.起病缓急 缓起者见于心、肺慢性疾病,如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、结核性胸膜炎等。急起者见于肺不张、肺炎、急性胸腔积液等。突然发生者见于呼吸道异物、张力性气胸、大面积肺梗死等。
4.伴呼吸困难的时限 对于语颤变化也有意义,吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不全性阻塞,如异物、气管肿瘤、肺水肿等。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不全阻塞,如慢性阻塞性肺病、肺气肿等。混合性呼吸困难常见于大量胸腔积液、大量气胸。
5.体位与劳力 一侧大量胸腔积液者喜患侧卧位.一侧大量气胸者易取患侧向上卧位,心包积液者易取前俯坐位,重度肺气肿者常静坐且缓慢吹气。
6.伴发症状 如有发热、咳嗽、咳痰,注意肺炎链球菌肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。呼吸困难考虑气胸、大量胸腔积液,胸痛注意肺梗死。
7.职业环境 有害气体和有害颗粒,如香烟、烟雾,粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氧气、臭氧等)的长期接触史注意肺气肿。有结核人群接触史的注意结核性胸膜炎。
(二)体格检查
1.呼吸频率 呼吸加快,>24次/分,应考虑发热、气管异物等。
2.呼吸深度的改变 呼吸浅快,见于肺气肿、肺炎、胸腔积液、气胸等。
3.胸部体征
(1)胸廓异常:桶状胸提示肺气肿,胸廓一侧膨隆,见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重的代偿性肺气肿、肿瘤等;胸廓一侧平坦或下陷,常见于肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。
(2)呼吸疾病常见病变体征:如肺实变、肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸,均有典型胸部异常改变。
(三)辅助检查
1.血液检查 包括血常规及血气分析等检查。如肺炎患者血中白细胞总数及中性粒细胞增加等,二氧化碳潴留提示肺气肿等。
2.胸部X线和CT检查 是语颤改变病因诊断的主要方法。胸腔积液、自发性气胸、肺不张、肺结核、肺气肿都具有典型的X线表现。胸邵CT对肺癌、肺梗死、气道异物的诊断价值较高。
3.支气管镜及胸腔镜检查 支气管镜检查对肺癌、支气管结核、肺不张是不可缺少的重要诊断方法。也是气管异物诊断和治疗的首选方法。
4.超声波检查 对胸腔积液的诊断及穿刺抽液治疗前定位不可缺少。
5.肺功能检查 阻塞性肺气肿表现为阻塞性通气障碍并残气量占肺总量百分率增大。
6.其他 选择性肺动脉造影能够明确肺梗死诊断。
【鉴别诊断】
(一)语颤或语音共振减弱
1.肺气肿 多见于老年人,多数有有害气体和有害颗粒,如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的长期接触史。以咳嗽、咳痰为主要症状,缓慢起病。病程长,反复急性发作而病情加重,或伴有喘息。
2.气道阻塞 如阻塞性肺不张,常由异物、支气管内分泌物梗阻等导致呼吸困难、胸痛、心悸。可有发热。胸部体征如下:患侧胸廓较扁平,呼吸运动受限制,气管偏向病侧,叩诊时浊音。呼吸音微弱或消失。
3.大量胸腔积液或积气 对于大量胸腔积液,呼吸困难是最常见的症状,多伴有胸痛和咳嗽。病因不同其症状有所差别。
4.胸膜高度增厚粘连 由于纤维蛋白沉着于胸膜上,或有肉芽组织增生,可导致胸膜增厚,若有相对两层胸膜粘着就称胸膜粘连。胸膜增厚和粘连是胸膜炎或胸膜积液的结果。
5.胸壁水肿或皮下气肿 皮下气肿多见于颈、胸,甚至延及颜面、头皮、上肢与腹、股等部位,都是对称与均匀的肿胀,由于皮下积储空气所致。大多数患者并无症状,但颈部可因皮下积气而变粗。患处皮肤隆起,以手按摸时,有柔软而带气泡的感觉,听诊可闻捻发音。
(二)语颤或语音共振增强
1.肺组织炎性实变 如肺炎链球菌肺炎实变期、肺梗死,
(1)肺炎球菌肺炎:好发于冬春季。多见于青壮年,起病急,以突然高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。
(2)肺动脉栓塞并梗死;是由于肺外的栓子引起肺动脉栓塞,进而引起肺组织出血、坏死,主要症状是突发胸痛,有的是剧痛,之后出现胸闷、呼吸困难、咯血,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。
2.肺内巨大空洞 空洞接近胸壁,声波在空洞内共鸣,尤其洞周有炎性浸润,增强声波传导,如空洞性肺结核、肺脓肿。
(1)空洞性肺结核:多有支气管播散病变,临床症状较多.如发热、咳嗽、咳痰和咯血等。胸片显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。因肺组织纤维收缩,肺门被牵拉向上,肺纹呈垂柳状阴影,纵隔牵向病侧。
(2)肺脓肿:是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化性炎症,继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年,男多于女。
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