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概述病因诊断治疗问答

杂音的诊断

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　　听诊部位指杂音最响处，如心尖部、胸骨左缘下部或肋间。杂音强度可分为6级。1级杂音很微弱，需仔细听诊才能听到。2级杂音是柔和的、明显的杂音。3级杂音响度中等。4级杂音响亮，可能有间断的震颤。5级杂音响亮且伴有心前区可触及的震颤。6级杂音响亮，像5级杂音一样，伴有震颤，6级杂音甚至在听诊器抬离胸壁时也能听到。

　　杂音的构成或形态是指杂音强度的性质。有递增型(杂音逐渐增强).递减型(杂音逐渐减弱)、递增递减型(先强后弱)、递减递增型(先弱后强)、一贯型(杂音强度一致)、可变型(杂音强度不一致)。杂音的音调可高或低。性质可以是粗糙的、隆隆样、吹风样、摩擦样.蜂鸣样、乐音样或滑音。

　　杂音可反映加速的血流通过正常或异常的瓣膜;血流迅速通过狭窄的或不规则的瓣膜或进入扩大的血管;瓣膜关闭不全对血液反流;间隔缺损或动脉导管未闭或血液黏滞度降低。杂音通常是器质性心脏病所引起，杂音有时表明急症，如急性心梗后响亮的全收缩期杂音表明乳头肌断裂或室间隔缺损。杂音也可能是植入人工瓣膜所引起。

　　病史和体格检查

　　如果发现杂音，应仔细听诊确定杂音类型。钟型体件适合听低音调杂音.鼓型体件适合听高音调杂音。

　　接下来，询问病史。询问患者杂音是否是新出现的，或者是否是出生时或儿童时就有。了解患者是否还有其他症状，尤其是心悸、头晕、晕厥、胸痛、呼吸困难和乏力。仔细了解病史，注意有无风湿热、最近的牙齿状况，有无心脏病或心脏手术，尤其是人工瓣膜置换术。

　　进行全身体格检查。特别注意有无心律失常。颈静脉怒张和肺部症状和体征如呼吸困难、端坐呼吸、湿啰音。检查患者肝区是否有触痛或可被触及。患者是否有外周性水肿。

　　杂音的鉴别诊断

　　1.现病史主要的体格检查、心血管和呼吸系统体征。

　　2.瓣膜关闭不全的常见症状和体征心律失常、湿啰音、乏力、颈静脉怒张、心悸、呼吸急促、心动过速。

　　3.瓣膜狭窄和心肌病的常见症状和体征心绞痛、心律失常、头晕、呼瑗困难、乏力、低血压，

　　4.二失瓣关闭不全

　　(1)额外的症状和体征

　　急性：心尖部收缩早期或全收缩期递减型杂音、S2宽分裂。

　　慢性：心尖部高调的、吹风样全收缩期杂音，可向腋下或背部传导，体重减轻;夜尿症。

　　(2)诊断;借助于体格检查、血管造影术、超声心动图。

　　(3)治疗：药物治疗：抗生素(如果有感染存在)、抗凝剂(如果房颤存在)和利尿剂。

　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。

　　5.主动脉瓣关闭不全

　　(1)额外的症状和体征

　　急性胸骨左缘短的舒张期杂音、S2减弱或消失，可能有胸骨右缘第2肋间柔和的收缩中期杂音。

　　慢性高调的、吹风样递减型舒张期杂音.脚骨右缘第2或第3肋间最明显。

　　(2)诊断：体格检查，影像检查(超声、血管造影术、超声心动图)、心导管检查.

　　(3)治疗：根据症状轻重，若需要，进行药物治疗(利尿剂、地高辛)。

　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。

　　6.主动脉瓣狭窄

　　(1)额外的症状和体征：胸骨右缘第2肋间、心尖部、Erb区或颈动脉处可闻及粗糙的、刺耳的收缩期杂音

　　(2)诊断：体格检查、影像学检查(血管造影术、多普勒超声、胸部x线片)。

　　(3)治疗：避免紧张性活动、药物治疗(利尿剂、地高辛)。

　　(4)随访：每6～12个月进行一次病情评估。

　　7.心肌病

　　(1)额外的症状和体征：S2之前，收缩晚期粗糙的杂音;杂音位于胸骨左缘和心尖部，有S3或S4(可能);心悸;心源性猝死。

　　(2)诊断：体格检查、影像学检查(胸部X线片、CT扫描、磁共振检查、血管造影术)、超声心动图。

　　(3)治疗：对症治疗，氧疗。

　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。

　　8.其他的鉴别诊断

　　(1)与下列疾病鉴别：二尖瓣脱垂、二尖瓣狭窄、黏液瘤、乳头肌断裂、三尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄。(2)其他原因：人工瓣膜置换。

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