(一)正常分娩子宫收缩痛
1.表现为规则的阵发性腹痛,腹痛开始时腹部检查子宫逐渐变硬,宫底略抬起,随着子宫松弛变软,腹痛减轻而消失,产妇无不适。
2.随着产程进展,腹痛的强度逐渐增强,持续时间逐渐延长,最长可达60 s,间隙期逐渐缩短至1~2min。
3.胎心率在腹痛消失时正常。
4.肛查 宫颈管逐渐消失,宫口不断扩张,胎先露随之缓慢下降,直至娩出。
(二)假临产 孕妇在分娩发动前,可能有假临产引起的腹痛。
1.腹痛不规则,且持续时间短,间隙时间长,腹痛强度不随腹痛发作时间的延长而增强。
2.夜间腹痛较明显,但在给予镇静剂后腹痛可消失而安然入睡。
3.产科检查宫颈管无进行性扩张。
(三)不协调性子宫收缩乏力 指正常子宫收缩极性消失,甚至倒置,子宫下段收缩强于子宫底部。
1.宫缩间隙期子宫壁也不放松,宫缩间隙时间短或不规则,宫缩持续时间也不长,但产妇自觉宫缩强,腹痛剧烈。拒按子宫。
2.由于子宫下段收缩强于子宫上段而极性倒置,影响子宫有效收缩和缩复,宫口无扩张,胎先露不下降,但胎心率正常。
3.给予强镇静剂,如哌替啶肌注后产妇得到充分休息,宫缩可转为协调性,使产程进展顺利。
(四)强直性子宫收缩 指子宫内口以上部分的子宫肌层处于强烈痉挛性收缩状态,主要是由于分娩梗阻、不适当使用宫缩剂,或胎盘早剥,血液浸润子宫肌层所致。
1.子宫收缩极为强烈,宫缩间隙期极短或无间隙期,产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按。
2.胎位扪不清,胎心听不清。
3.胎心监护发现胎心率持续减慢,提示胎儿缺氧。若不及时处理,可致胎心消失。
4.停用缩宫素或使用宫缩抑制剂腹痛可缓解。
5.强直性子宫收缩可导致病理性缩复环。缩复环表现为子宫外形呈葫芦状,如不紧急处理可发生子宫破裂。
(五)子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩形成的环状狭窄,持续不放松。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部位,多在子宫上下段交界处,也可在胎体某一狭窄部,以胎颈、胎腰处常见,多系不适当应用宫缩剂或粗暴进行阴道内操作所致。
l.产妇出现持续性腹痛,精神紧张,烦躁不安。
2.宫颈不继续扩张,胎先露下降停滞,胎心率时快时慢。
3.阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环。
4.停用缩宫素或使用宫缩抑制剂可缓解。
(六)子宫破裂 是指妊娠晚期或分娩期子宫发生破裂,经产妇发生率较高。子宫破裂严重威胁母儿生命,孕产妇病死率高达5%~12%,围生儿病死率为50%~90%。预后与是否及时诊断、抢救和处理有关。子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
l.多发生于头盆不称,梗阻性分娩。以往有剖宫产史或滥用缩宫素、前列腺素类药物时。
2.先兆子宫破裂
(1)下腹剧痛难忍、烦躁不安、排尿困难、血尿和少量阴道流血。
(2)腹部检查时宫缩频繁,宫缩时子宫下段膨起,可能出现病理性缩复环,下腹压痛明显。
(3)胎动频繁,胎心率多加快。
3.子宫破裂
(1)子宫浆膜层尚未破裂,即不完全破裂时,腹部检查在不完全破裂处有压痛;若破裂发生在于宫侧壁或阔韧带两叶之间,可形成阔韧带血肿,此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块,检查胎心音多不规则。
(2)子宫完全破裂时,在破裂的瞬间,孕妇突感撕裂样剧烈腹痛,随之宫缩消失,疼痛暂时缓解,但很快又感到会腹痛,甚至发生休克。但瘢痕子宫破裂时,腹痛症状常不明显。子宫破裂后胎动停止。腹部检查时,全腹压痛及反跳痛。移动性浊音阳性,可能在腹壁下清楚触及胎体,胎心音消失。阴道有鲜血流出,宫口回缩。B超见缩小的子宫,胎儿排出于宫腔外。(七)胎盘早期剥离 指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前。部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。胎盘早剥时底蜕膜层出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离,如剥离面小,临床可无症状,如剥离面大,继续出血,则形成胎盘后血肿,引起显性出血或隐性出血。另外,胎盘剥离处的胎盘绒毛和蜕膜能释放大量组织凝血活酶,进入母体循环内,激活凝血系统,发生凝血功能障碍,可导致产时或产后子宫出血不止。围生儿病死率可高达50%一80%。
1.孕妇常有重度妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病,或外伤、双胎、羊水过多病史。
2.起病急、发展快。常困腹痛、阴道流血急诊住院。重型胎盘早剥(胎盘剥离面超过l/3)多有较大的胎盘后血肿。病情急重。有剧烈腹痛、腰痛,阴道不出血或阵发性出血。
3.如不及时处理,患者有失血性休克的表现,甚至发生DIC及肾功能衰竭。
4.贫血程度与外出血不相符,子宫收缩间隙不明显,严重者呈持续性收缩,子宫坚硬如板状,较孕周大,宫底继续升高。腹肌紧张,压痛明显,尤以胎盘附着处压痛最为显著。
5.胎体扪不清,胎儿出现窘迫或死亡。
6.血红蛋白进行性降低。可能有凝血功能障碍。
7.B超 发现胎盘位置正常、胎盘后血肿可明确诊断。但诊断准确率不高。超声图像可见:①胎盘后血肿形成时,胎盘与子宫壁间出现一个或多个液性暗区。②胎盘增厚。③绒毛板向羊膜腔凸出。④了解胎儿存活情况。
(八)妊娠子宫扭转 本病较罕见,可发生于妊娠各个阶段,多因单角子宫或合并肌瘤,使子宫左右失去平衡所致。
1.扭转发生时突然出现持续性难以忍受的下腹剧痛,伴恶心、呕吐,甚至出现面色苍白,出冷汗,血压下降,晕厥等休克症状。
2.腹部检查可发现腹肌轻度紧张,全腹有压痛、反跳痛,子宫较孕周增大,压痛明显.胎心音消失。
3.阴道检查子宫颈位置升高,宫口未开,内口紧闭,多不见出血。
4.超声检查可协助诊断。
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