【证治方药】
(一)肝经风热
1,临床表现:见于初期,发病较急,瞳神紧小,展缩失灵,眼球坠痛,羞明流热泪,白睛混赤或抱轮红赤,黑睛内壁有沉着物。神水混浊,黄仁肿胀。头痛头胀,心烦口苦,烦渴引饮,胁肋胀痛,尿黄便干。舌红苔薄黄,脉数。
2,病因病机:风热之邪上犯眼目,入侵水轮,熏灼黄仁所致。
3,治法:祛风清热,疏肝通络。
4,方剂;新制柴连汤(《眼科纂要》)加减。
药物:柴胡10g,木通10g,黄连6g,蔓荆子10g,荆芥10g,防风10g,龙胆草10g,赤芍10g,山栀10g,术通10g,茺蔚子10~15g,甘革6g。
方义:荆并、防风、蔓荆于祛风,黄芩、黄连、龙胆草、山栀清热,赤芍、茺蔚子通络凉血,柴胡疏肝理气,甘草调中,术通清利。
加减:目赤甚加生地、丹皮、紫草凉血清热,黄仁肿胀、目痛者加丹参、红花、夏枯草活血清肝。
5,变通法:若肝胆火炽者,可用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减清肝泻火,药用柴胡、黄芩、山栀、大黄、木通、龙胆草、丹皮、赤芍、生地、泽泻、车前子等。见血灌瞳仁色泽鲜红者,加丹参、蒲黄,大便秘结、黄液上冲加知母、石膏、玄明粉,目赤痛甚,神水混浊加茺蔚子、银花、蒲公英。
(二)湿热蕴结
1,临床表现;病程缠绵,瞳神缩小或偏缺不圆,拖轮芝赤持续不退或反复发作,黄仁纹理模糊,黑睛内壁有羊脂状沉着物,视力下降,眼前有黑影飘动。头昏身重,胸闷脘痞,肢节酸楚,口干不欲饮。舌红苔黄腻,脉濡数。
2,病因病机:脾胃湿热内蕴,久而上蒸眼泪,灼损黄仁,致成臆神紧小,神水不清。
3,治法:清熟利湿,祛风通络。
4,方剜:抑阳酒连散(《原机启微》)加减。
药物:羌活10g,独活10g,防风10g,知母10g,黄柏10g,黄芩l0g,山栀10g,黄连6~10g。
方义;知母、黄柏、黄芩、山栀、黄连清热燥湿,羌活、独活、防风祛风通络。
加减;风甚加白芷、蔓荆子祛风,热甚加寒水石、生地清热。神水、神膏混浊。加苍术,肪己、滑石、术通,猪苓淡渗利湿。胸闷脘痞苔腻,加苡仁、蔻仁、厚朴、茯苓理气燥湿。
5、变通法;亦可用清肾抑阳丸(《审视瑶函》)加减。药如寒水石、黄柏、生地、知母、栀子,黄连、茯苓、决明子、当归、白芍、独活等,清热和血为主。
(三)热迫营血
1、临床表现:瞳神紧小或缺损,血灌瞳神,红赤疼痛,神水混浊甚或积脓,口干烦渴,羞明流泪,头目痛剧。舌红绛,苔黄,脉数。
2,病因病机:因外伤而有眼球穿通伤史,热毒侵袭,迫及营血,血溢于外,眼部络脉瘀阻。
3,治法:清热解毒凉血。
4、方剂:清营汤(《温病条辨》)加减。
药物:水牛角30g(镑,先煎),银花15~30g,连翘10~15g,黄连10g,生地15g,麦冬15g,玄参15g,紫草15g,当归10g,赤芍10~15g,竹叶10g。
方义:水牛角代原方中之犀角,清营分之热毒。银花、连翘、黄连清热解毒,紫草、赤芍凉血活血,生地、麦冬、玄参养阴清热,当归和血通络,竹叶清利泄热。
加减:若便秘者加生大黄通下,热甚烦渴加石膏、知母清热。
5,变通法:待症情轻减后,可用当归散(《银海精微》)加减,药如生地、赤芍、当归、川芎、山栀、黄芩、木通、菊花、大黄、蒺藜、木通、甘草等,清热和血。
(四)肝肾阴虚
l,临床表现:病至后期,反复发作难愈,瞳神紧小或干缺不圆,目干涩昏花,抱轮微红,时轻时重,黑睛内壁沉着物久不消退,神水轻度混浊。头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥。舌红,脉细数。
2,病因病机:热甚伤阴,久而耗及肝肾阴血,精血不足,无以上荣于目,致成目睛干涩昏花,瞳神异常。
3,治法:滋养肝肾,清热降火。
4,方剂:知柏蝇黄汤(《医宗金鉴》)合二至丸(《证治准绳》)加减。
药物:知母l0g,黄柏10g,生地15g,山药10g,山萸肉10g,旱莲草15g,女贞子15g,丹皮10g,茯苓15g,泽泻10g。
方义:知母、黄柏清热降火,生地、丹皮养清热凉血,山药、山萸肉滋补肾阴。早莲草、女贞子养肝补血,茯苓、泽泻肉参利湿。
加减:目干涩加枸杞子、桑椹子激养肝肾,目昏花不清者加青葙子、茺蔚子通络明目。
5,变通法:阴虚热甚,瞳神干缺,口于舌红者,可用瞳缺泻肝汤(《医宗金鉴》)加减,药如生地、麦冬、玄参、知母、丹皮、赤芍、茺蔚子、黄芩、地骨皮等,以养阴清热为主,若症情缓和,虚火已退,可用杞菊地黄汤(《医级》)合四物汤、二至丸等,养肝滋肾为主。
【医家经验】
姚芳蔚治疗葡萄膜炎(内源性)经验
早期、急性者,如舌红苔黄,脉弦数。洪火者为实证、热证,予以清热泻火。久病、慢性者,舌红脉细数为阴虚火旺,予以滋阴降火;舌淡脉细弱为气虑或血虚,或气阴两虚,予以补气、养血,或养阴补气。对陈旧病变,为提高视力,防止复发,皆以补虚为主。在治疗用药上,考虑其气血瘀滞的病理改变。可佐以理气活血。若角膜后沉着物与眼底结节,及斑块样渗出日久不退者,则佐以软坚散结。
1,肝经风热;急性前部炎症早期,伴头痛、口干,舌红脉浮数。用新制柴连汤加减,头痛剧加川芎、白芷,充血较著加生地、丹皮。
2,肝阳火炽:急性前部炎症早期,伴头痛、咽干、口苦,大便不畅,小便赤涩,舌红苷黄,脉弦数。用龙胆泻肝汤加知母、赤芍、丹皮,口干烦渴加石膏,便秘加生大黄、玄明粉。
3、脾胃热毒:本症前后及全部急性炎症之早期,头痛、口干烦渴,舌红苔黄,脉洪大。治以清热解毒,用白虎汤加银花、连翘、赤芍、丹皮,生地、蒲公菱、苡仁。
4,风湿上扰:本症早、中期,前、后或全部急慢性炎症,伴头重、关节痛,苔薄腻,脉濡数。治以祛风燥湿,用羌独防己汤,羌独活、防风己,鸡血藤、赤芍、丹皮、苍术,黄芩、茺蔚子、甘草。
5,阴虚夹热:本症中、后期,前、后或全部慢性炎症,伴头晕、口干,舌红脉细数。治以养阴清热,用瞳缺泻肝汤加减,神疲乏力加黄芪、当归,虚烦不眠加枣仁,夜交藤。
6,痰湿瘀阻:本症各期,慢性炎症,头痛纳少,苔白腻,脉滑。治以祛痰化湿,用二陈汤加苍白术、知母、赤芍、茺蔚子、川芎、夏枯草等。[姚芳蔚,葡萄膜炎辨证施治,中西医结合服科杂志,1997;15(3):129~131]
【简易方药】
1,生地18g,玄参、麦冬、知母、赤芍、丹皮各9g,菊花12g,青葙子10g,每日1剂,水煎服。适于阴虚火旺之慢性虹膜睫状体炎、瞳神干缺者。
2,生石膏30g。知母l5g,银花15g。粳米10g,甘草6g,每日1剂,水煎服。适于急慢性虹膜睫状体炎之实热证。
3,升麻、苍术、柴胡、防风、桔梗、黄连、黄芩、黄柏、知母、连翘、生地、羌活、龙胆草各10g。川芎、当归各15g,细辛3g,藁本12g,每日l剂,水煎服。适于湿热蕴结夹有风邪之全色素膜炎,急慢性虹膜睫状体炎。
【针灸治疗】
(一)毫针法
取穴:睛明、太阳、合答、太冲;攒竹、头临位、行间、照海。
方法:两组穴轮流针治,毫针常规剌法,留针30分钟。急性实热证加太阳穴放血,慢性虚证加肺俞、肝俞、脾俞、肾俞用艾灸。
疗程;日1次,10次为l疗程,适于急慢性虹膜睫状体炎。
(二)耳针法
取穴:肝、胆、肾、耳尖、眼、目1、目2、配心、脑干、膀胱。
方法:毫针中等刺激,留针30分钟。
疗程:同上。
【评述】
葡萄膜炎包括虹膜、睫状体与脉络膜的炎症,可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎。前葡萄膜炎症状明显,疼痛、畏光、流泪、视力下降;中间葡萄膜炎自觉症状不明显,自觉雾视、飞蚊症;后葡萄膜炎病人不痛而自觉眼前黑影游动,眼内闪光,视力减退。其发生炎症,在前、中部即虹膜睫状体炎(虹膜即黄仁),可出现瞳孔缩小与不同的症状,故中医称为瞳神紧小或干缺。在后部葡萄膜炎,自觉黑影、闪光、视物昏渺,归属云雾移睛、萤星满目、视瞻昏渺。
葡萄膜炎是常见致盲眼病之一,其发病可能与免疫功能失调有关,是一种自身免疫性疾病,西医主要用糖皮质激素等免疫抑制剂。中药治疗对去除病因、减少或控制复发,减少或撤除激素有益。虹膜、睫状体为风轮属肝,脉络膜位于瞳神内为水轮属肾,而脉络膜富有血管又属心。故治疗多从肝(胆)、肾、心着手,又,本病可选用清热、活血药抑制免疫,益气,养阴药增强免疫,对重急者加用雷公藤片,局部用药扩瞳,防止虹膜后粘连。
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