便血(外科) （便血(外科)，便血）

　　【诊断方法】

　　一、病史是诊断便血的重要线索。年龄与便血的病因有密切关系。Meekel憩室、家族性结肠息肉病引起便血者多见于儿童及青少年。炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因。结肠憩室病、血管发育不良、缺血性肠炎所致便血常见于老年患者。

　　流行性出血热、钩端螺旋体病、出血性坏死性小肠炎等疾病起病急，多伴有发热或有关的全身症状。肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞发生便血较急、病情发展迅速、出血量较大，但便血前无发热等全身症状，并均伴有剧烈腹癌。结肠息肉、结肠憩室起病缓慢，持续时间长，便血反复发生。粪便变细可见于低位结肠或直肠癌，槽状粪便可见于直肠息肉。一般位置愈低则血色愈鲜红;但也和出血快慢及出血量有关。出血猛、血量大者血色鲜红，直肠或肛门出血虽血量不太，但可见到排便前后有鲜血滴出或排出。粪便混有黏液脓血而伴有里急后重者，一般首先考虑细菌性痢痍。但切不可忽视直肠的糜烂、溃疡或炎症性病变，特别应警惕直肠癌的可能性。大量便血伴有持续性发热者应想到伤寒，若便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与Crohn病。

　　二、体格检查皮肤紫癜同时伴有腹痛者，要考虑过敏性紫癜;发现皮肤黏膜出血点、淤斑丽无腹痈者，多见于血液病、尿毒症、急性传染病、重症肝病。有皮肤黏膜色素沉着的便血患者。应首先考虑Peutz—Jeghers综合征。发现皮肤黏膜毛细血管扩张者，应想到遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　体检发现右下腹包块，便血可能与回盲部结核、肿瘤、Crohn病、阿米巴病或血吸虫病等有关;如腹块质地坚硬、边缘不规则，则多为右侧结肠癌。左下腹扪及包块者首先应考虑左侧结肠癌，也应想到慢性溃疡性结肠炎。血吸虫病等。便血伴有脐周腹块，要考虑横结肠癌，如急性起病者，还应着重考虑肠套叠，肠扭转或出血坏死性肠炎。

　　三、实验室检查

　　1，粪便检验在黏液脓血便的常规检验中，如发现大量白细胞及吞噬细胞，对细菌性痢疾诊断有价值。疑有阿米巴病者，须采取新鲜粪便标本及时寻找阿米巴滋养体。粪便镜检还应注意查找血吸虫卵，必要时进行粪便孵化检查。粪便培养可发现痢疾、伤寒或副伤寒等致病性细菌生长。

　　2，血液检验便血伴有全身出血者，应进行血常规、血小板计数、出血与凝血检验，必要时还应包括骨髓涂片检查。血液生化测定如发现尿素氮、肌酐增高，提示便血可能与尿毒症有关。血清免疫学检查在诊断全身性疾病引起的便血。如伤寒、流行性出血热、系统性红斑狼疮等均有重要价值。

　　四、内镜检查纤维结肠镜检查是诊断便血原因不明的主要手段。检查前。一般须先进行胃十二指肠镜检查，以排除由上消化道疾患引起的便血;作直肠乙状结肠镜检查，以除外下段乙状结肠、直肠、肛门疾病。但纤维结肠镜检查也有其局限性，在急性大量出血时，常因肠腔内淤积的鲜血或血块干扰视野而影响检查效果;有时病灶隐匿于黏膜皱襞内或生理性弯曲处，也不易被发现而遗漏。

　　五、选择性动脉造影在便血患者检查的适应证为;①经内科治疗而使血未止。②经内镜及放射性核素检查未能确定便血的病变部位及③为手术及介人性处理作术前准备。动脉造影必须在活动性出血期进行，出血量一般要在0，5ml/min以上方能显示。

　　六、放射性核素检查用于诊断便血系非创伤性检查方法，安全简便，适应于老年体弱及不能耐受创伤性检查的患者。还可为腹腔动脉造影选择适当的造影途径。在其他各项检查结果均阴性时，本检查有助于指导外科剖腹探察。临床多采用硫化锝胶剂(99mTc—SC)，诊断便血方法简便、快速，敏感性高于动脉造影。但此法只能检测短期内的活动性出血。又因肝脾内放射性核家对检查的影响，使结肠肝、脾曲等部位出血病变的诊断难以确定。

　　七、双气囊全小肠镜检查可明确胃肠镜未能达到的部位，明确出血部位、性质，同时可做活检及治疗。

　　【鉴别诊断】

　　一、痔内痔与混合痔多以便血为主要症状。便血一般在排便时发生，可呈喷射状或滴出鲜血，便后大多自行停止。血量一般不大，血与粪便不相混台。痔出血是由于排便时腹内压增高引起痔内静脉丛的内压增高，加上粪便直接摩擦痔核而使破裂出血。患者可有肛门异物感或肛门疼痛。肛门视诊一般见到合并外痔。脱出肛门的内痔或混合痔为暗红色圆形隆起，但往往须嘱患者作排便动作，使痔核脱出才能见到。直肠指检在单纯性内痔不易扪及，如有血栓形成或纤维化则可触及变硬的痔核。肛管镜检查可发现在肛管齿状线以下有环形、暗红色痔核突入镜腔。

　　二、肛裂发生于肛管齿状线以下，初为裂缝，可困继发感染而扩大形成边缘整齐的梭形溃疡。典型症状为排便时及排便后出现不同程度的疼痛并伴有便血。便血量少，粪便表面覆盖鲜血丝，或便纸沾有血迹。肛门枧诊时可轻轻拉开肛门周围皮肤，暴露肛管口即可见到肛裂。若嘱患者作排便动作，病变可更为明显。一般不宜作肛门指检或肛管镜检查，以免增加患者痛苦。

　　三、直肠癌便血常为首发症状，好发年龄多在40岁以上，男多于女。便血初期为少量血液附着于粪便表面，可误认为痔或肛裂所致。以后便血量增多，可间歇或反复发生，并逐渐出现直肠刺激征候，如频繁便意、里急后重与黏液血使等，此时易被误诊为细菌性痢疾。癌肿引起肠腔狭窄者，除出现脓血便外，粪便逐渐变细，须与其他原因所致的直肠肛门狭窄鉴别。直肠指检多数可在直肠壁触到不规则、质硬、结节状的肿块。指套可染有血液或黏液。若直肠指检阴性，须行直肠乙状结肠镜检查，还可取活体组织获得病理学证据。

　　四、结肠癌左侧结肠癌症状出现较早，早期仅有排便习惯改变，或有腹泻便秘交替。粪便常为黏液血性。癌肿侵犯直肠时则以里急后重、肉眼血便、粪便变细等为其特点。癌肿侵犯肛管时，则便血及排便时肛门不适为主要症状，当癌肿侵犯到肛门括约肌时可有排便失禁。后期可出现肠梗阻征，有时左下腹可扪及包块。右侧结肠癌则少有肉眼血便，但隐血检验持续阳性，右腹部常可扪及包块。

　　五、炎症性肠瘸急性大量便血可见于病变广泛的慢性溃疡性结肠炎和Crohn病。其中慢性溃疡性结肠炎发生便血者较Crohn病多见。炎症性肠病的诊断主要依据典型临床症状、反复发作的病史、再加上X线钡剂造影和内镜所见，一般可作出诊断，但由于目前我国肠结核仍较多见。临床上容易混淆，放需强调与肠结核的鉴别诊断。

　　六、肠道憩宣结肠憩室我国少见，但国外则较常见，并认为是老年下消化道出血的重要原因之一。憩室可分布于全结晒，但以右半结肠较常见，以反复便血为主要表现。因憩室组织缺少肌层，璧内小血管缺乏支持组织，故出血后不易止血。憩室并发炎症者可出现腹痛、发热和局部压痛等表现。纤维肠镜检查和选择性血管造影均有助于诊断。

　　Mcckel憩室多见于儿童及少年，由于该憩室内常有异位胃黏膜，可并发消化性溃疡而致出血。本病便血呈反复发作的慢性病程，急性大量出血者少见。放射性核寨诊断本病简单可靠，Meckel憩室内异位胃黏膜的黏液细胞对99m锝有特异性的摄取与排泌功能，故其诊断本病特异性较高。

　　七、肠息肉与遗传性肠息内综台征临床所见肠息肉可为单个或多发性、无蒂或有蒂。常见者为炎性假息肉，多发生于慢性细菌性痢疾、肠阿米巴痢疾、血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎等的基础上，常位于大肠，以直肠、左半结肠为主，少数可有恶变。非遗传性息肉大多为腺瘤，常有癌变。偶见有脂肪瘤、神经纤维瘤、错构瘤等;家族性肠息肉病、Gardner综合征多数为常染色体显性遗传性疾病，一般视为癌前病变。

　　肠息肉多无症状，以便血最常见，便血量一般不多，常附着于粪便表面。息肉较大可引起部分肠梗阻或肠套叠，即出现腹痛。绒毛腺瘤性息肉因分泌大量黏液，患者可出现低钾、水泻和低白蛋白血症。

　　遗传性肠息肉病综合征是一组肠息肉病伴或不伴有肠外特征的疾病，有以下几种。

　　1，家族性肠息肉病为常染色体显性遗传性疾病，家族中约半数成员可罹患此病。息肉多位于结肠、直肠，为多发性腺瘤性息肉。症状起于青少年期，以黏液性腹泻、便血和贫血为主要表现。本病息肉有高度癌变趋势。诊断依据家族史、内镜及活体组织检查。

　　2，Gardner综合征为常染色体显性遗传性疾病，亦为多发性腺瘤性息肉。一般除位于结肠、直肠外。少数累及小肠与胃。其特征是伴有表皮样囊肿、骨病和硬纤维瘤。息肉也可癌变。此类患者vater壶腹癌的发病率明显增高。

　　3，Turcot综合征为常染色体隐性遗传性疾病。以结肠、直肠多发性腺瘤性患肉，伴中枢神经系的胶质细胞瘤和髓母细胞瘤为其特点。

　　4，Peutz—Jeghers综合征本病为常染色体显性遗传性疾病，男女两性均可罹忠。表现为错构瘤性多发性息肉，好发于小肠，偶涉及结肠。其特征是伴有皮肤、口腔黏膜色素沉着。部分患者息肉有癌变趋势。

　　5，遗传性幼年息肉病本病为遗传性疾病。多发性息肉主要发生在结肠和直肠。亦有小肠受累者。患者不伴有肠外病变。息肉具有复发和恶变趋向。家族成员中肠癌发生率高。其临床表现为黏液性腹泻、便血、贫血、低白蛋白血症、低钙和杵状指。

　　八、血管病变

　　1，动静脉畸形按Moore分类有以下三种。

　　I型动静脉畸形：又称血管发育不良，病理组织学改变主要为结肠黏膜及黏膜下毛细血管、小静脉及静脉扩张扭曲。常为局限性、孤立性或多发性病变。多发生于右半结肠。老年常见。被认为是一种退行性病变。表现为反复小量便血，大量使血者甚少。纤维结肠镜检查能发现黏膜面有两种病变：①弥漫型：血管呈弥漫性扩张，直径约5mm，呈鲜红色，反光强，与正常黏膜分界不清。内镜所见病灶内有扩张的血管。②局限型：病变血管呈局限性扩张，圆形，直径1mm左右，与正常黏膜分界清楚，在红色病灶内可见扩张血管。

　　Ⅱ型动静脉畸形：为先天性动静脉畸形，少见。好发部位多在小肠，也可见于其他部位。消化道出血常发生于中年时期。病变比I型较大。纤维结肠镜可发现病变呈团块状。稍隆起。与正常黏膜分界清楚。

　　Ⅲ型动静脉畸形：即遗传性出血性毛细血管扩张症，是少见的常染色体显性遗传性疾病，有阳性家族史。面部、口腔、鼻咽部黏膜有毛细血管扩张。少数有反复发生胃肠道出血病史。内镜下见毛细血管扩张呈多发性点状血管瘤样改变，为鲜红色边缘清晰的星状团块。直径4—6mm。病变可累及消化道各部位。

　　2，异位静脉曲张门脉高压所致消化道静脉曲张发生在食管、胃底以外的部位者称异位静脉曲张。可发生在胃体、胃窭、十二指肠、空肠、回肠或结肠。异位静脉曲张既可见于门脉高压，也可见于先天性或继发性肠系膜静脉病变。国内有慢性胰腺炎所致脾静脉栓塞而引起十二指肠静脉曲张破裂出血的报告。

　　3，血管瘤常见有毛细血管瘤和海绵状血管瘤。血管呈瘤样改变，瘤灶大小不一。蓝色橡皮大疱痣综合征为皮肤与内脏血管瘤，皮肤损害表现为蓝色隆起，质软，如橡皮样改变。血管瘤均可为多发性病变。病灶位于消化道者可发生胃肠出血。

　　4，血管炎血管炎侵犯内脏特别是累及消化道者，常引起便血。本病多见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎和节结性多动脉炎等。

　　5，急性肠系膜动脉供血不足或栓塞多见于有动脉硬化的老年患者。在有心功能不全或肠系膜动脉痉挛时，因动脉血供减少而使肠管出现不可逆的缺血性改变。表现为便血与腹痛。各种心脏病或动脉硬化者发生动脉栓塞而致肠管坏死时，亦可引起便血。

　　九、急性出血坏死性肠炎多见于小儿与青少年。受累肠段为小肠，特别多见于上段空肠，但其他小肠甚至结肠也可受累。以突发性急性腹痛、腹泻，便血和毒血症为其特点。腹泻常与腹痛同时发生，早期为黄色稀便，继之出现暗红色或鲜红色血便，粪便具有特殊腥臭气味。便血可相当严重，但也有无血便者，应注意与急进型肠阿米巴病、急性细菌性痢疾鉴别。本病粪便常规检查无溶组织阿米巴发现，培养无致病性细菌生长。

　　十、小肠肿瘤便血因小肠肿瘤引起者相对少见，但在小肠出血的病因中肿瘤则较常见，恶性小肠肿瘤依次为淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、小肠腺癌等。良性肿瘤包括腺瘤样息肉、血管瘤、平滑肌瘤等。小肠肿瘤出血一般以黑粪为主要表现，但近段小肠肿瘤偶可引起呕血。大多伴有腹痛，常位于脐周或限于左上腹部。少数呈持续隐性钝痛。也可因并发肠套叠或肠扭转而致急性腹痛者。x线钡剂小肠系列检查多可显示小肠肿瘤病变所在。凡x线检查阴性者，选择性血管造影或血管数字减影检查十分必要，如能在出血时进行检查，阳性诊断率更高。经上述检查未能确诊，而出血不止或出血反复发作者，须进行剖腹探查，并配合术中内镜检查以取得更明确的诊断。