脊髓创伤 （脊髓创伤，脊髓）

　　脊髓损伤的治疗：

　　1、一般处理：

　　(1)现场处理：截瘫的处理关键在于：对截瘫的早期处置(包括对休克的抢救)，局部伤口的处理，从基层往综合医院的转运。所以对该症的处理开始是在基层医疗单位或赶往现场的基层医务人员。

　　(2)抢救休克。挽救损伤病人的生命，使患者闯过第一道生死关卡——休克关。成功的抢救便是良好的延缓开始，延缓的良好又是康复和功能重建的基本条件(抗休克见本章第二节)。

　　(3)开放性创伤的伤口处理：如能在2 4小时内送到医院，可暂不作扩创，只需清洗伤口、周围皮肤，制止出血，用消毒敷料充填包扎。

　　(4)对开放性损伤的治疗：

　　①尽早作清创术，以期伤口能初期愈合，减少感染及出血。

　　⑦有骨折脱位压迫脊髓时，同时作切开复位，或作椎板减压术。

　　③如弹片及异物侵及颈椎体及小关节，严重影响脊柱稳定者，必须在牵引下进行手术。

　　2，脊髓损伤的综合治疗;

　　对该损伤的治疗意见多不一致，有主张早期手术的，有主张保守治疗的。但无论主张正确与否，其综合治疗应包括：

　　对脊髓损伤本身的治疗：

　　防止或治疗合并症，尤其是危及生命的颅脑、胸，腹脏器的合并症，

　　功能训练与己、理教育：医护人员要以真挚情感和熟练技术取得病人的信任和合作，提高病人的康复信心。大多数病人的心理状态是初期惊恐——以后的忱虑、失望——丧失生存和康复的信念。因此心理教育应是治疗的一个重要内容。

　　从第二次世界大战，朝鲜战争，尤其是七六年唐山地震后，在我国医务专科人员抢救及治疗脊髓损伤的过程中，业已初步积累了现场抢救、冲途转运、一般治疗和手术治疗以及护理方法等具有适合我国情的一整套治疗经验，使永久性截瘫患者仍能获得功能重建的实际效果，开创了我国对脊髓创伤治疗的新途径。

　　(1)手术适应症(早期)：

　　①伤后脊髓机能呈进行性障碍，且伴有椎管阻塞者，

　　②后椎弓的各部损伤有压迫脊髓体征者。

　　③神经有持续性刺激征象，经牵引处理不能缓解者，

　　④伤口有脑脊液瘘，尤其病灶与查瘘相接近者。

　　⑤闭合性脊髓损伤(不完全性)，及脑脊液有阻塞者，

　　⑥脊冀马尾神经损伤(再接及修补)。

　　⑦有严重神经系统体征，不论有无X线骨质损伤，经保守治疗一周后未改善者，可作探查术。

　　⑧椎管内有异物或碎骨片存在者，须即刻作椎板切除术。

　　⑨骨科出于矫形需要切开复位者，

　　⑩眶突骨折有压迫时，可作椎板固定。

　　⑩急性颈脊髓前部损伤症候群，表现为伤后立即完全截瘫者，应手术减压。

　　(2)非手术治疗：

　　①脊髓水肿：可用脱水药物。如高渗糖、20%甘露酵、30%尿素、加氟轻松作静脉快速点滴，每日2一一4次，治疗一周无效时，可考虑手术引流或探查。

　　②脊髓损伤引起蛛网膜下腔出随者，用止血药物，如止血定、止血芳酸等，大都可自行吸收(有学者认为此征仍以手术为妥)。

　　③损伤后立即全瘫，经压颈试验证实无阻塞的单纯震荡或暂时供血不佳者，可保守治疗。

　　④过伸性脊髓损伤引起颈脊髓中央征候群者，可暂不行手术。

　　⑤有椎体骨折伴有脱位者，应先施行牵引复位。

　　⑥损伤后完全截瘫，但症状稳定而且趋向好转者，可先保守治疗。

　　⑦脊髓横断的患者，手术仅在组织学上有意义而无临床效果者，可不作手术。

　　3、晚期的治疗：多见于开放性损伤，对疼痛先用化疗，无效时可考虑下列手术治疗。

　　(1)晚期的椎板切除术是否恰当，国内外仍有很大分岐，有学者提出：晚期椎板切除只能是一种例外而不是常规。根据笔者体会，尽管如此，晚期切除椎板至少可以降低麻痹平面，使全瘫变为下肢截瘫。或使手指和上肢的肌肉恢复功能。

　　(2)骨痂侵入椎管而渐渐产生进行性症状者。

　　(3)骨痴压迫神经根，以至产生顽固性疼痛者(脊髓损伤的截瘫疼痛可分为躯体性疼痛、交感性疼痛或心理性疼痛，常出现在麻痹区)，故此类病人多采用神经后根切断术或脊髓束切断术，以解除顽固性疼痛。

　　(4)确椎间盘突出症状，由椎管造影证实者。

　　(5)黄韧带肥厚、损伤后粘连性蛛网膜炎而有进行性压迫脊髓症状者。

　　(6)截瘫后的痉挛是一种不能控制的反射活动，是马尾以上任何平面脊髓损伤的一种后果，痉挛部位可侵达屈肌、内收肌和伸肌群，进行性痉挛可引起关节强直，妨碍离床活动。如不纠正，可能产生恶病质而终致死亡。因此施行胸口一一骶的神经前根切断术是公认的一种手术方法。有人试图设计用箭毒紊来暂时缓解减轻症状，但收益甚微。有一条标准是，切断术须在伤后至少一年，确知机能不可恢复时方可施行。运用夹板固定、牵引或被动性操练来对抗痉挛，也作为一种方法存在着。必要时可行腱切断术。近年来试用75%酒精或石灰酸作蛛网膜下腔注射，可获一定疗效。

　　4、其他的治疗、转运及护理：

　　(1)卧床的设备及体位;在硬质木板床上置放充气的气垫及海绵软褥，让患者取仰卧位。某些开放性穿透伤，亦可取俯卧位，头部及躯干、足踝部用枕头及棉垫挤紧以固定体位。颈部如有损伤，可在颈两侧放置沙袋固定头部。

　　(2)为防止褥疮的发生，除按一般褥疮的预防措施外，重要的是翻身，某些战地外科学者认为：与其让伤员卧在床上，不如让其躺在用六层毛毯垫好的担架上，一是保持脊桂的相对稳定，二是便于护理。另外，基层医疗单位没有特殊的床架，如S tryker氏翻转架时，可采用担架翻转法。即用两副担架捆夹于患者两面，可以正放一一仰卧、反放一一俯卧。但必须从现场转运开始。

　　(3)在设备较好的综合医院可使用S tryker床及Fo—ter氏架，是截瘫患者变换体位及护理上最理想的床架。临床证明，使用软枕头要比海绵和气垫褥优越的多。其次在踝、膝部的内侧间应加垫，仰卧时，足部垫枕应置于踝部平线，使足根吊空，或用足托，以防止持久性垂足。

　　(4)皮肤护理。皮肤要保持干净，避免大小便浸迹-即使酒精擦背后，亦须涂以滑石扮干燥。脊髓损伤平面以下的体温，因供血不好，体温调节受碍，所以冬季要保暖，夏季炎热时因汗腺功能障碍，特别注意通风降温。绝禁使用石膏绷带，以免近期发生褥疮。并不得在麻痹部皮下注射药物。一旦褥疮形成，须定期更换敷料，如情况允许，肉芽良好可行刮或切除术并以整形手术修补之。

　　(5)膀胱处理。凡脊髓损伤致成的截瘫患者，均有溢出性尿潴留现象，最后能否产生一个反射性功能膀胱或用外科手术建立一个自主性膀胱，乃取决于早期对神经性膀胱处理的效力如何。临床证实，凡按Munro氏提出的合理方法处理膀胱，许多病例都可能在伤后六周左右早期除去导尿管。倘使Munro氏膀胱训练失败，不能形成反射性功能膀胱时，可行骶神经切断术或神经根切断来建立膀胱的自主性。其中任何一种方法的成功，必须从发生截瘫时起就避免膀胱的过度膨胀，维持膀胱的张力，并预防膀胱及上行尿路感染，因此，第一次的外科急诊处理将是关键性的，现将急症处理程序概述如下：①第一次急症处理时，即在无菌操作下放置一根五毫升充气囊的双腔导尿管(14、16或18号)：如没有这类器材，可选择软质塑料导尿管，严禁间歇导尿或使用粗大号导尿管，以避免尿道擦伤或致使射精管和前列管口的水肿以致闭塞。②对膀胱须每日冲洗两次，以保持导尿管通畅并防止感染。冲洗液可选用4%硼酸溶液或生理盐水。导尿管必须每周更换两次。Munro氏潮式引流，对神经性膀胱是值得采用的疗法，在截瘫衬期应馏引流优于直接导尿。③对于髓骨上膀胱造瘘术，近年来国外学者认为是过了时的，因为造瘘的结果，会妨碍反射性功能膀胱的恢复。并严重破坏膀胱的内在张力，以致破坏外科渠道的膀胱自主性功能重建。④定期作尿培养：一旦发现感染，即刻投以有效的抗生素控制。⑤长期卧床病人，因尿液多呈酸性，大有结石形成的可能，一旦发生血尿或尿道绞痛，应进行即时必要的镜检。对某些晚期病例有时可考虑经尿道的膀枕颈部分切除。

　　(6)肠道的处堙(包括护理)：脊髓损伤后肠道的具体症状是肠胀气，嵌塞性粪块;甚至出现肠麻痹，尤其是高位截瘫的患者。因此在受伤初期，假若没有休克，应及早施行灌肠。并碰每隔一日灌肠一次。由于肠蠕动的微弱，粪便蔽顿是常见的，遇到这类情况，灌肠将无济于事，须用手指掏出。所以定期的肛门检查是有着双重意义的。在外科急症中收治的患者皆属急性期，在这期间需作鼻胃管胃肠减压及引流，及肛管排气，以缓解高度鼓肠。近年来在临床上运用垂体素，新斯的明(Pros tigm ine)或氨甲酰胆碱(D or—yj)，必要时可投予轻泻剂或液状石腊(肠症痹时禁用轻泻药)。在抢救唐山地震的患者中，采用每周两次用温盐水缓慢灌肠，效果颇佳，

　　(7)镇静剂的使用：截瘫患者无论改善症状及心理环境，适量的镇静剂是必要的，但忌用吗啡和成隐性药物，尤共是高位的颈部伤。目前比较理想的药物为：安定片。但不宜长期服用。

　　(8)抗感染：脊髓损伤的病例本身就容易造成感染机会，特别是开放性创伤。因而从接诊后就早期应用抗生素。由于先锋霉素的问世，它抗菌力强，对肝肾损害小，为目前首选药剂。无论使用什么药物，均不得从髓腔注入，尤其是蛛网膜下腔有阻塞时。因为由此可引起的痉挛性死亡，国内外均有报道。至于磺胺药物能否使用，倘有分岐。有学者认为：磺胺不仅在战场上，就是和平环境中电绝对禁忌，理由是：截瘫本身就有不同程度的泌尿系感染。如使用磺胺将导致肾小管及肾血流及肾动脉压力的一系列改变。

　　(9)营养的摄入(包括液体、血液及膳食)。

　　一个无合并症的脊髓损伤患者每天应输入4000毫升液体，排尿量应不少于7900毫升/日，2 4小时输入的生理盐水总量不得超过10000毫升。成人水分摄入每日应在300 00毫升以上。食谱应选高蛋白、高维生素及高热量膳食。

　　脊髓损伤后的早期，一般血象皆反应异常，特征是血清蛋白的急剧下降，继之是血红蛋白和红血球的减少，尤其是伴有褥疮和膀胱感染的病例。所以应考虑输入全血，其标准是血红蛋白每降低0，5克，应输入500克毫升。单纯输入血浆或血清蛋白均不是以纠正血象的差数。

　　(1 0)对于脊髓损伤后产生的心动迈缓、体温降低、低血压和定向障碍等一系列症候群，称为急性颈部脊髓综合征。有学者认为此乃由于颈脊髓损伴有解剖或生理横断所引起的交感神经阻断。治疗的关键在于早期行减压术。辅以注射小剂量阿托品以阻断副交感神经的过度兴奋。

　　(1 1)心理治疗功能训练：对截瘫患者从接诊始起，应给予暗示性鼓励与安慰，启发培养其对治疗恢复的信心，但不可给予幻想。

　　康复期内，应用物理治疗和职业治疗：指导病人做有计划的肌肉操练、文体活动和自助技能，如安支架，扶杖，双杠间练习起步。