癌性疼痛 （癌性疼痛）

　　癌症疼痛的病因及发病机制

　　据调查统计，癌症疼痛主要原因是肿瘤的进行性发展(如压迫、浸润和转移)，占85，1%，但值得注意的是有22，2%的疼痛与治疗(外科手术，放、化疗)有关，13，9%的疼痛与精神因素有关。癌症疼痛的发病机制目前认为有三种：癌症发展直接造成的疼痛、癌症治疗后造成的疼痛和患者因素引起的疼痛。

　　(一)癌症浸润

　　1.神经受癌瘤压迫和浸润：这是癌症疼痛的主要原因，癌细胞通过神经鞘周围淋巴管或沿神经周围抵抗力较弱的部位浸润，而后再向轴索浸入引起疼痛。疼痛机制包括：一是神经鞘内的神经纤维绞窄所致疼痛;二是某种致痛物质的生成引起疼痛;三是神经营养血管被癌细胞所闭塞，神经纤维处于缺血状态而致疼痛，但确切的机制尚待研究。

　　癌症转移到椎骨或肋骨，压迫神经根或肋间神经;癌浸润到腹膜、胸膜、胸壁时可产生顽固的疼痛。临床上常以神经痛形式表现，疼痛性质为锐痛，患者描述为刀割样、针刺样剧痛，通常向体表神经分布范围放射。当浸润进一步加剧，则产生感觉障碍。如果癌细胞浸润于腹腔神经从、肠系膜神经丛、骶神经丛，则发生C纤维性疼痛，疼痛性质为钝痛，疼痛部位不明确，有周期性反复的持续性疼痛。相反，也有癌细胞转移到感觉神经末梢处皮肤却不发生疼痛的病例。

　　2，管腔脏器受癌瘤的浸润：恶性肿瘤患者如果伴有管腔脏器通过障碍时，即可产生疼痛。其特点是无明确的定位，具有周期性和反复发作的疼痛，常伴有恶心、呕吐、冷汗，在管腔平滑肌痛觉神经纤维末梢与平滑肌保持并列的位置，当管腔壁伸展或平滑肌痉挛性收缩时，神经末梢处于伸展状态而致疼痛。当癌症累及腹腔内管腔脏器平滑肌时，不管致痛的脏器在何处，其疼痛皆表现在腹部正中线的某部位。

　　胆道、胰腺管狭窄或阻塞可引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管时也会引起疼痛。

　　3，脉管系统受癌瘤浸润：癌瘤的直接压迫、闭塞或癌细胞浸润于动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛。肌肉本身并不对疼痛敏感，但间歇性跛行症时所发生的缺血性疼痛，即属于此类。静脉或淋巴凹流障碍致肿胀时，因致痛物质聚积于此处而发生疼痛。当动脉闭塞致局部缺血或坏死时，可引起剧痛，加之如果合并感染，发生炎症时疼痛更加剧烈。

　　4，骨骼受癌细胞浸润：原发性骨肿瘤或转移性肿瘤均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓和哈佛氏管中也有感觉神经，但骨实质内并不存在。

　　骨骼痛是因为骨髓内压的变化。骨膜受刺激而产生疼痛，疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。

　　(二)癌症治疗性原因

　　由于积极的癌症治疗而发生疼痛。对癌症进行根治性手术后，由于体表神经和植物神经受损伤，导致新的疼痛。肺癌手术后发生的胸痛、上肢或下肢痛(反射性交感神经萎缩症)。放射疗法后常有周围血管、淋巴管受侵害而致肿胀、炎症，可成为疼痛的原因。另外，手术疗法、放射疗法、抗癌药物疗法后致食欲不振、全身倦怠，也是成为增强疼痛的因素。

　　(三)心理性原因

　　在乳癌切除术或子宫癌全切除等手术后，患者因丧失本来的生理功能而产生自悲感，又因病丧失工作能力。与家庭间的交往也在消失，因而在心理上产生孤独感，加之产生对死亡的不安、恐惧心理，均为增强疼痛的原因。第二节癌症疼痛的分类及评估

　　一、癌症疼痛的分类

　　癌症疼痛可分为急性和慢性两大类。

　　急性疼痛的特点是近期发作、病史短、有明确的发生时间，并可确认原因，例如化学治疗引起的胃炎，腰穿造成的头痛。此类疼痛可伴或不伴有明显的疼痛行为：呻吟、痛苦表情或因扭动需固定，出现情绪焦虑、交感神经功能亢进体征(出汗、血压升高、心动过速等)。慢性疼痛是指疼痛持续1个月以上，超过急性病或损伤的一般病程，合并慢性病变，在数月或数年内问断复发的其他慢性疼痛性疾病。例如：骨痛(骨转移癌所造成)、输尿管梗阻、继发性三叉神经痛等。

　　(一)急性疼痛

　　1.诊断性操作引起的急性疼痛：腰穿后头痛、动静脉穿刺采血、骨髓活检、结肠镜、脊髓造影、经皮活检、胸腔穿刺。

　　2，急性手术后疼痛。

　　3，其他操作引起的急性疼痛：有胸膜固定术、肿瘤梗塞术、耻骨弓上导管插入术、肋间导管、肾造口术。

　　4，镇痛技术引起的疼痛：有注射痛、阿片类头痛、脊髓阿片类痛觉过敏综合征、硬膜外注射痛。

　　5，抗癌治疗引起的急性疼痛：有输注化疗药物引起的疼痛，静脉输液痛(静脉痉挛、化学性静脉炎、输液外渗致疱疹、蒽环类药物引起的火焰状反应)、肝动脉输液痛、腹腔内化疗引起的腹痛。

　　6，化疗毒性引起的急性疼痛：有黏膜炎、皮质类同醇引起的会阴部不适、类固酵性假性风湿病、痛性末梢神经病、头痛、弥漫性骨痛(全反式维甲酸、集落刺激因子)、5一氟尿嘧啶引起的心绞痛、化疗后男子乳房女性化。

　　7，激素治疗引起的急性疼痛：有前列腺癌患者的黄体化激素释放因子引起的肿瘤恶化、乳腺癌患者的激索引起的疼痛加剧。

　　8，免疫治疗引起的急性疼痛：有干扰索引起的急性疼痛。

　　9，放射治疗引起的急性疼痛：有体位不适引起的偶发痛、口咽部黏膜炎、急性放射性小肠炎和结肠直肠炎、早发的臂丛病、亚急性放射性脊髓病。

　　10，感染引起的急性疼痛：有急性带状疱疹后神经痛。

　　(二)慢性疼痛

　　1.肿瘤相关的疼痛综合征：

　　(1)骨痛：多发性或弥漫性骨痛(多发性骨转移、骨髓扩张)，椎体综合征(枢椎破坏及齿突骨折、C7～T1综合征、骶骨综合征)。背痛和硬化受压，骨盆和髋部的疼痛综合征。

　　(2)头面部疼痛：颅内肿瘤，软脑膜转移，颅底转移，眶综合征，蝶鞍旁综合征，中颅窝综合征。颈静脉孔综合征，斜坡综合征，蝶窦综合征。

　　(3)颅神经痛：舌咽神经痛，三叉神经痛。

　　(4)肿瘤累及周围神经系统：肿瘤相关性神经根病(疱疹后神经痛)，颈丛病，臂丛病(恶性臂丛病，Hodgkin病引起的特发性臂丛病)，恶性腰骶丛病，肿瘤相关性单神经病，副癌症疼痛性末梢神经病(亚急性感觉神经病)，感觉运动末梢神经病。

　　(5)内脏疼痛综合征及各种肿瘤相关综合征：肝脏肿大综合征，中线腹膜后综合征，慢性肠梗阻，腹膜癌，恶性会阴部疼痛，恶性盆底肌肉痛，输尿管梗阻。

　　2，副癌伤害感受性疼痛综合征：

　　(1)肿瘤相关性男性乳房女性化。

　　(2)与癌症治疗有关的慢痛综合征。

　　(3)化疗后疼痛综合征：慢性癌性末梢神经病，股骨头或肱骨头缺血性坏死，动脉内输液引起的疼痛。

　　(4)激素引起的慢性疼痛：激素治疗前列腺癌引起的男性乳房女性化。

　　(5)慢性手术后疼痛综合征：乳腺切除术后疼痛综合征，颈部后根切断术后疼痛，胸廓切开术后疼痛，手术后肩关节僵直，幻痛综合征(肢体幻痛、乳房幻痛、肛门幻痛、膀胱幻痛)，残肢痛，手术后盆底肌肉痛。

　　(6)慢性放射治疗后疼痛综合征：放射治疗引起的臂丛和腰骶丛病，放射治疗引起的末梢神经瘤，慢性放射性脊髓病，慢性放射性小肠炎和直肠炎，会阴部灼痛综合征。放射性骨坏死。

　　(三)癌症疼痛综合征

　　癌症疼痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病因、病理、预后与应采取的治疗方案，故癌症疼痛综合征的定义是：在癌症的基础上所出现的剧烈疼痛，而且具有明显体征与特殊并发症的一组相关症状。身体各部位疼痛综合征，绝大多数与癌症相关的慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是因为骨骼、神经组织受箧所致。

　　1.骨转移癌症疼痛综合征：恶性肿瘤晚期产牛疼痛的最常见原因之一是癌症侵蚀或转移至骨骼，约占癌症疼痛的85%。据统汁产生骨转移骨痛综合征的原发性癌症依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其他癌症。癌性骨痛的性质多为中度至重度胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加剧。癌转移至骨骼后，分泌前列腺素等物质促使癌症周围骨质破坏吸收，致敏神经末梢而产生疼痛。因此，尽管发现骨浸润灶或转移灶尚很小，但临床上已产生剧烈疼痛。癌症生长迅速牵张骨膜也是致痛原因。骨转移癌还可并发病理性骨折。颅骨、椎骨也是癌症浸润和癌症转移的常见部位，可产生相应的头痛、腰腿痛和根性脊神经痛。

　　2，盆腔癌症疼痛综合征：有一组癌症疼痛报道盆腔癌症疼痛占11.4%，这种疼痛多起源于盆腔软组织。而最常见的原发肿瘤为结肠、直肠癌，其次为妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔外肿瘤。即使直肠癌已手术切除，患者仍经常主诉直肠胀满痛或烧灼痛，偶尔感到会阴生殖器痛。多为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加重，坐位或便秘时疼痛加剧。物理学检查可发现盆腔内包块，甚至有瘘管形成;有些患者早期未能发现盆腔内包块，只有疼痛。

　　3，癌性肝痛综合征：临床癌症患者肝肿大可占26%，但主诉肝区疼痛者仅占10%左右。有时主诉季肋下持续性钝痛，向前弯腰和活动时加剧，平卧或轻轻抚摩肝区可略缓解。有时主诉为突然刺痛持续几分钟，每天可发作1～2次，疼痛起始部位是右季肋部，向两侧或背部扩散，此时患者有窒息感。厌食和消瘦也是常见症状，多数患者肝区有压痛，可伴有黄疸。

　　4，癌性肠绞痛综合征：有时仅在便秘时出现，当腹腔或盆腔肿瘤压迫、黏连、侵蚀平滑肌、静脉、淋巴道或植物神经以及引起肠梗阻时也可发生。通常是脐周围或上腹痛，当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位有疼痛。疼痛一般为间歇性，进食可加剧。腹部按压或热敷略有缓解。机械性梗阻时可发现肠鸣音亢进。

　　5，癌性胸痛综合征：发生率约占12%，原发癌多为支气管癌和乳腺癌。以下季肋部胸壁较严重的疼痛多见，有诉肋骨痛和胸膜痛。胸腔脏器感觉神经来自T1～T4胸神经，因此这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部X线或CT可确定癌症的部位和大小，但不能确知疼痛部位。

　　6，癌性臂丛神经痛综合征：硬脊膜或硬膜外癌侵犯，或椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛神经以及颈部、锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移等均可造成此疼痛综合征，临床发病率约为1.3%。最常见的原发癌仍为支气管癌和乳腺痈;患者上肢和手有日晒样痛感和钳夹样痛，比较严重，同时可见臂丛神经支配区的感觉丧失和运动障碍。

　　7，脑瘤所致的头痛综合征：以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。脑实质对疼痛并不敏感，头痛可能来源于颅内血管扭曲或硬脑膜受压，以及颅内压升高。多数为全头痛，少数为局部性头痛，部分为间歇性头痛。

　　脑脊膜癌瘤为全身各处癌瘤种植于软脑膜，称脑脊膜癌病。以乳腺癌及淋巴瘤发生率较高，其次是肺癌和黑色素瘤，血行散布所致。可发生梗阻性脑积水，颅神经和脊神经根的损害，癌瘤浸润或缺血以及继发性脑脊膜炎，这种情况多出现两侧性或弥漫性头痛。也可有颈背部的局灶性疼痛，也可出现意识状态变化和下段脊神经的病变表现。脑脊液细胞学检查可以确定诊断。

　　8，颅底转移癌症疼痛综合征：从广义上讲，颅底是指鼻以下咽以上的区域。有几个综合征是颅底转移癌引起的，它们的共同特点是：脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征;感觉障碍，感觉迟钝或疼痛;单个或多个脑神经功能障碍;颅底x线平片对诊断的帮助有限。

　　9，颈髓或腰髓压迫癌症疼痛综合征：颈髓或腰髓压迫的根性疼痛常是单侧的，而脑髓病变的根性疼痛一般是双侧，特别是伴有硬脑膜外扩散时。有时患者平卧时更痛(夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时。休息常能减轻疼痛的强度(夜间不被疼痛困扰)。

　　10，脑脊膜癌症疼痛综合征：是转移癌扩散到脑脊液所引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数患者在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液细胞学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%。头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛通常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征(即恶心、呕吐、晨光和颈强直)。

　　二、癌症疼痛分级

　　1.视觉模拟评分法(VAS)：VAS通常采用10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”(O)和“想象中剧烈疼痛”(10)。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。VAS是目前最常用的疼痛强度评估方法。

　　2，口述描绘评分法(VRS)：根据患者的主诉、是否要求服用镇痛药、睡眠状况及某些客观体征，将疼痛分为4级三度。

　　0级：无痛。

　　1级(轻度疼痛)：虽有疼痛但可忍受，要求服用镇痛药物，睡眠不受干扰。

　　2级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

　　3级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物治疗，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。