癌性疼痛 （癌性疼痛）

　　一、癌症疼痛的治疗原则

　　1，个体化原则：镇痛药的刺量应因人而异，每个患者的有效止痛剂量有很大差异。镇痛药的合适剂量应保证在一定时间内达到止痛效果，最好能维持4小时以上。根据首次剂量的效果，可增加剂量。吗啡等强效阿片类药的剂量可以不受限度地增加。

　　2，最好口服给药：口服药不需要别人帮助，比较方便。有规律地口服吗啡已成为治疗癌症疼痛的主要手段。

　　3，积极治疗失眠：疼痛经常在夜间加重，干扰患者的睡眠。这种情况可导致患者身体衰竭。夜间应用较大剂量的吗啡，可延长镇痛时间并使患者安睡。

　　4，必须系统处理副作用：强阿片类药物的常见副作用如便秘、恶心及呕吐，应给予止吐药和缓泻剂。几乎所有使用吗啡的患者都需用缓泻剂，大部分患者需要止吐剂。长期服强阿片类药物者，很少发生需要处理的呼吸抑制。

　　5，仔细观察效果：患者接受镇痛药治疗时，无论是哪种镇痛药，都需要仔细地观察以取得最好疗效及最少的副作用。在用药治疗的初期就应了解镇痛效果，并定时总结。当疼痛性质发生变化时，应重新对疼痛进行估价，以此作为改变用药剂量与间隔的依据，而不是盲目地增加药量和缩短给药时间。

　　6，掌握癌症疼痛性质：要_厂解癌症疼痛的性质及其社会的、家庭的和精神心理影响因素。判别癌症的各种疼痛综合征，骨痛包括脊柱、颅骨、骨盆和长骨;神经痛有颅神经、周围神经、神经丛，脊髓受压以及脑膜受侵;内脏痛分空腔脏器痛和实质器官痛;此外还有软组织受累的疼痛。其疼痛性质伴随症状各异。医生须仔细检查区分是癌症本身引起疼痛，其他治疗引起的疼痛(如手术、化疗等)，合并症引起的疼痛(褥疮、感染)，还是其他与癌症无关的疼痛。还要鉴别局部疼痛抑或牵涉痛，是外周神经痛或是神经丛与脊骨受侵的疼痛，持续性痛还是阵发痛等，以及疼痛加重和缓解的因素有哪些，这是选择不同止痛措施的基础。

　　二、三阶梯给药控制癌症疼痛

　　WHO于1986年提出的三阶梯给药原则是最基本的癌症疼痛治疗的原则。根据此原则，轻度疼痛可选用非阿片类的镇痛药物，如非甾体类解热镇痛药(NSAIDs);中度疼痛可选用可待因等弱阿片类药物，辅以NSAIDs;重度疼痛则可选用吗啡等强效阿片类药物，辅以NSAIDS或弱阿片类药物。在每一阶梯中，如果疼痛不能得到控制，应选择下一阶梯的药物，而不是改用同一阶梯中其他药物，以免疼痛得不到有效控制。选择药物时应尽可能选用给药途径简单、最有效、不良反应最少的药物。

　　(一)第一阶段：NSAIDs

　　NSAIDs主要针对轻度和中等度的周围性癌症疼痛，尤其是骨和软组织疼痛效果肯定。也可联合用药增加阿片类药物作用。该类药物主要通过阻断前列腺素合成发挥其解热止痛及抗炎作用，无耐药性及依赖性，但有封顶效应。NSAIDs的不良反应包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肝肾功能障碍和过敏反应等。常用非甾类抗炎药的初始剂量、用药时间和最大剂量。

　　(二)第二阶段：弱阿片类止痛药

　　适用于当非阿片类药物不能满意止痛时。临床主要应用可待因和右旋丙氧酚，前者效果更好些。

　　1，可待因：目前推荐可待因30～130mg与阿司匹林250～500 mg或扑热息痛，500mg并用，4～6小时服1次。因此可使可待因的止痛作用明显增强。

　　2，右旋丙氧酚50～100 mR。也可与阿司匹林或扑热息痛并用。

　　(三)第三阶梯：强阿片类止痛药

　　强阿片类止痛药是治疗中度和重度癌症疼痛的主要方法。是在弱阿片类止痛药与非阿片类止痛药(或并用辅助药)止痛差时所选用的第三阶梯治疗药。用此种药物大多数患者止痛满意，但易产生身体对药物依赖性和耐药问题。前者是连续用药后不能停药，迅速停药则产生明显的戒断症状;后者则是重复用药的效果逐渐降低，必须不断增加剂量，才能维持一定的止痛作用。强阿片类止痛药的应用要考虑到许多因素，如年龄、性别、全身情况，癌的类型及疼痛严重和广泛程度等。药量个体差异很大，通常建议由小剂量开始，根据临床经验增至适宜剂量。

　　1，吗啡：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌症疼痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡一6一葡糖甘酸(M6G)也是产生镇痛效应的活性代谢产物。口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约为25%。吗啡血浆半衰期3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的患者将明显延长。给药途径不同，镇痛高峰出现时间也不同。镇痛持续时间为4～6小时。美施康定、美菲康等口服吗啡控释片的作用时间可达12小时。

　　2，芬太尼：与吗啡相同，芬太尼也属强阿片类药物、μ受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的50～100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小可以制成缓释透皮贴剂，因此使用于不能口服的患者。芬太尼缓释透皮贴剂(商品名为多瑞吉)，是一种治疗癌症疼痛的新制剂，贴于皮肤后，首先在表皮层存储，然后经真皮层微循环达到全身，在皮肤中不发生代谢损失。贴后2小时血浆中即可检测出芬太尼成分，此后血药浓度逐步上升，8～16小时后血药浓度达峰值，出现最充分的效果。有效血药浓度一般可维持约72小时。多瑞吉因起效时间较慢，在应用多瑞吉之前，先用其他镇痛药。以保证患者完全无痛。芬太尼在肝内代谢，其代谢产物芷芬太尼没有生物活性。多瑞吉引起的副反应较口服吗啡为轻，很少有恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应，患者有较好的警觉性和睡眠质量。

　　3，哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的4～5倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如情绪变化、震颤、肌阵挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于需长期使用镇痛药物的晚期肿瘤患者。

　　(四)三阶梯治疗中的辅助治疗

　　所谓辅助治疗即在三阶梯治疗中联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的疼痛辅助治疗显得尤为重要。

　　1，三环类抗抑郁药：以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药的镇痛作用体现在：

　　(1)本身的直接镇痛作用：尤其对神经痛。

　　(2)具有部分阿片样作用：有研究表明使用抗抑郁药的患者，吗啡的需要量明显减小。

　　(3)抗抑郁作用：可以改善疼痛患者伴随的抑郁症状。

　　此类药物的药理作用非常复杂，主要通过抑制中枢神经系统内神经末梢对去甲肾上腺素(NA)和5一羟色胺(5一HT)的重吸收，使这些神经递质的含量增加，脑干(5一HT介导)和中脑(NA介导)的下行抑制途径作用增强，起到抑制痛觉传导、缓解疼痛的目的。

　　这类药物的副作用较明显，而且副作用在给药后数小时内出现，镇痛作用需持续用药数日，抗抑郁作用则要数周。因此在用药的早期，尤其应注意副作用的观察。常见的副作用有：

　　①抗胆碱作用：是最常见也是最令人不能忍受的副作用，表现为口干、黏膜干燥，视力模糊，眼内压增高，尿潴留，便秘。长期使用后抗胆碱作用可出现耐受，因此从小剂量开始、逐渐增加剂量可以减轻这些副作用。

　　②中枢副作用：主要表现为嗜睡，严重的可出现意识混乱、躁动、噩梦、失眠。镇静作用主要由于药物阻断中枢H1一组胺受体。

　　③心血管作用：此类药物有潜在的心肌毒性作用，使用时应引起注意，尤其用于50岁以上、有心肌缺血可能的患者。心血管副作用主要表现为T波异常、传导阻滞、各种心律失常、晕厥和体位性低血压。

　　④血液系统改变：引起白血病等血液系统恶病质较少见，但町致命。

　　⑤肝脏作用：可出现肝酶升高、黄疸和肝炎，停药可使症状缓解。

　　⑥过敏反应。

　　口服是主要的给药方法，由于此药作用时间长，一般每日口服一次。由于存在较明显的个体差异，治疗时应采取最小的起始剂量，然后缓慢增加剂量，使患者在取得治疗效果的同时又能耐受不良反应。停药也应逐渐减量，以免出现失眠、易怒等中枢兴奋症状。

　　2，抗惊厥药：此类药物的抗惊厥作用主要通过下列三方面实现：

　　(1)抑制神经元对GABA的重吸收，提高抑制性神经递质GABA的含量，并提高脊髓神经元对GABA的反应。

　　(2)拮抗兴奋性氨基酸的作用。

　　(3)抑制离子的跨膜运动。由于影响钠离子的跨膜运动，因此具有一定的镇痛作用，尤其对神经痛具有一定疗效。

　　主要副作用包括：①恶心呕吐、消化不良，饭后服用可减少胃肠道不良反应;②镇静和嗜睡;③食欲增大，体重增加;①肝脏、肾脏受损;⑤骨髓抑制血小板功能不全引起出血倾向;⑥心肌毒性，导致各种心律失常、传导阻滞;⑦皮疹和瘙痒。

　　卡马西平是最常用于治疗各类神经痛的抗惊厥药。其结构与三环类抗抑郁药相似，镇痛作用与减少突触传递有关。卡马西平只能从胃肠道缓慢吸收，口服后2～8小时达到血浆最高浓度，4日达到稳态浓度。治疗神经痛的血浆有效浓度为4～12 mg/L，1～2周后，由于肝酶诱导作用，所需药物应逐渐增加。

　　3，皮质激素;此类药物本身不具有镇痛作用，但是，临床上使用后确实能提高吗啡等药物的镇痛作用，这可能与其抗炎作用有关。由于存在着全身副作用，在肿瘤患者中是否能长期使用还值得商榷。

　　对于肿瘤患者，皮质激素可以减轻肿瘤周围的水肿，随着肿块的缩小，对周围组织尤其是神经组织的压迫也减轻，从而达到镇痛的目的。

　　皮质激素常可用于：①脑部原发或继发性肿瘤所致的颅内高压引起的头痛;②神经受压迫引起的疼痛，常与阿片类药物和抗抑郁药联合用于神经痛;③恶性肿瘤引起的骨痛。

　　短期使用皮质激素副作用不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。

　　由于晚期肿瘤病灶范围较广，皮质激素以静脉或口服全身给药方式为主。

　　4，可乐定：是中枢α2受体激动剂，镇痛作用机理尚不完全清楚，可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。副作用有低血压、心动过缓、口干和镇静。

　　5，心理治疗：晚期癌症疼痛患者一般都有不同程度的心理障碍或人格变异，主要表现为抑郁状态：恐惧心理和承受能力降低。所以有效的心理治疗在辅助肿瘤疼痛治疗中占有重要的席位，这是目前临床工作中的薄弱之处，也是医务人员必需予以高度重视的一个环节，常用的方法包括：①支持性心理治疗认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗，解释性暗示治疗;②生物反馈疗法借助仪器，帮助患者自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响;③行为疗法设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。

　　三、癌症疼痛的放射疗法

　　选用何种具体方法则根据癌症的病因、病理及各种疗法的作用机理而有所不同，或是进行“根治”或是“姑息治疗”以减轻患者病痛。作为治疗癌症疼痛的放疗主要针对癌症疼痛进行些特殊治疗。癌症疼痛不但增加患者极端痛苦，也是死亡的重要因素之一，药物治疗，是癌症疼痛的主要治疗方法。但是有些癌症疼痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。可单独用也可配合用。骨浸润的癌症疼痛较常见，放疗对组织学上转移瘤的疼痛比较有效。对最常见的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤缓解疼痛率可达80%以上。骨转移癌发生病理骨折均有疼痛，条件允许应手术行内固定。术后局部再行放疗。放疗是头颈癌症主要的根治方法，即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗，因为若不控制肿瘤的增长，癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。无论是原发肿瘤或是继发肿瘤，由于其在颅内的部位不同，所产生临床症状与体征也各异。如果幕上肿瘤很大，或阻塞了脑脊液，即可使颅内压升高而产生高颅压头痛。因此无论原发性脑瘤的根治或脑转移瘤的姑息治疗，放射治疗均有其实用价值。软组织和中空脏器受侵癌症疼痛的放疗，皮肤受癌瘤侵蚀后可因继发性溃疡或感染而引起疼痛。如乳癌局部浸润可腐蚀皮肤、破溃、恶臭，除对患者精神的巨大刺激外伴有明显疼痛，要结合全身情况和疡瘤局部病变选择合理的手术疗法、放疗、化疗和激素疗法。除非患者极度衰弱，均应首先设法控制局部病变。

　　四、癌症疼痛的化疗

　　化疗是癌瘤的主要治疗方法之一，不同的癌瘤对化疗的反应不同，化疗后1～3月内肿瘤完全消失称完全反应率，消失50%以上称部分反应率，完全反应率的肿瘤包括非何杰金氏淋巴瘤、卵巢肿瘤、乳癌和小细胞肺癌等。这些肿瘤引起的癌症疼痛也均可用化疗缓解。尤其是当局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛，可考虑化疗。但选用化疗时应权衡其全身毒副作用与治疗作用的关系。

　　5一氟尿嘧啶和甲氨喋呤动脉内注射有较好的癌症疼痛止痛效果。例如肝癌60%症状有缓解。头颈部癌症也有效。但其并发症发生率较高，如造成动脉栓塞等，故未能广泛应用。肢体黑素瘤采用肢体化疗灌注，认为既无全身毒副性又有较好的局部作用。同时可以将灌注液加热以提高疗效。

　　五、癌症疼痛的激素疗法

　　早已认识到晚期乳腺癌患者应用激素治疗具有与卵巢切除相同作用。前列腺癌与外源性雌激素的作用亦已受到重视。其他癌瘤也有类似情况，对激素有反应。应用激素治疗使原有的内分泌功能丧失，称为该脏器的药物性脏器切除。因此，卵巢、肾上腺、垂体等这些内分泌器官可以应用相应的激素行药物性切除。

　　六、姑息手术

　　外科手术能缓解某种疾病引起的疼痛，其中尤其是肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等疾病。但在事前必须正确评价手术有利方面与手术的危险性、住院时间与康复时间以及估计的受益期限。对病理性骨折、肠梗阻、严重腹水等进行手术时，临床经验是很重要的，如果处理得当，可取得较好效果。根治性手术切除术，如果没有转移扩散的病灶，则可获得良好效果，可提高某些患者的生存期。

　　手术控制癌症疼痛是一种破坏性手段。神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术、立体定向中枢神经的烧灼术等，也提供癌症疼痛止痛的一种方法。但必须由有经验的神经外科专家实施。

　　七、癌症疼痛的神经阻滞疗法

　　多数癌症疼痛患者经三阶梯治疗，疼痛缓解率更高;但是，临床上仍有癌症疼痛患者除痛效果不满意，而不得不考虑其他控制癌症疼痛的方法。

　　1，蛛网膜下腔阻滞疗法：无水乙醇或酚甘油阻滞

　　这是一种神经破坏性治疗办法。常用的有蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞法。此种方法控制疼痛有效，但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用的椎管内控制癌症疼痛的方法。可作蛛网膜下腔注射，方法基本与无水酒精同，只是体位完全相异。也可以作硬膜外注射。硬膜外所用酚甘油浓度为20%～25%。这种方法也能有效地控制某些癌症疼痛。

　　2，腹腔神经丛乙醇阻滞;治疗腹部肿瘤特别是胰腺癌症疼痛。需在X光透视下进行。

　　3，颈、胸、腰交感神经节阻滞：治疗颈、胸、腹部肿瘤特别是伴有骨转移，或有交感神经持续性疼痛者。需要在x光透视下进行。

　　4，神经根、神经干阻滞：对范围局限的癌症疼痛患者，可应用神经破坏药选择性阻滞与癌症疼痛有关的神经根、神经干，从而缓解癌症疼痛。缺点是镇痛时间较短。

　　5，应用阿片类药物蛛网膜下腔阻滞：蛛网膜下腔注入阿片类药物，是利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。有三种注入方法：一是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外;第二种是皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连;最后一种方法是将导管及注药池均埋入皮下。这三种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置于蛛网膜下腔。为了能长期使用，通过皮下通道的方式以减少感染的发生。

　　6，硬膜外腔连续注药控制癌症疼痛：癌症疼痛门诊和病房应用连续硬膜外导管经PCA泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物控制癌症疼痛取得了迅速满意和长期控制癌症疼痛的效果。关键是将硬膜外导管经皮下固定在体侧，导管的外端选用肝素帽连接，既便于分次给药。又避免感染，且患者和家属很快可以学会自己给药。患者也可以带管活动

　　7，脑下垂体阻滞：本法适应于顽固性癌症疼痛，激索关联性癌症疼痛为首选适应证，如前列腺癌、乳腺癌骨转移后难以控制的疼痛，也属于适应证。对疼痛范围广、呈双侧性、用神经阻滞方法难以控制者亦属适应证。非激素关联性癌是相对适应证，如子宫癌、头颈部癌、消化道癌、肝癌、肾癌、黑色素瘤等的疼痛。肺癌骨转移和头颈部痛等尤可获止痛效果。

　　全麻后平卧、严格消毒，用16G和19G双重套针经鼻腔穿刺，经鞍底进入蝶鞍时，经外套针插入内套针，注入造影剂确认位置无误。缓慢注入5%～10%酚甘油1，8～2，0

　　8，患者自控镇痛技术(PCA)：患者自控镇痛技术(PCA)是近20年发展的新型止痛技术。它的最大特点是首次让患者自己尝试控制自身的疼痛。它将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量，分次给予，较为客观地满足了个体对止痛药的要求，不仅使镇痛效果趋于完善，而且克服了传统用药不及时，起效慢，镇痛不全和副作用明显的缺点。使患者能主动地面对疼痛，以使因恐惧疼痛而引起的机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不仅患者情绪改善，同时使其抗病、抗痛能力增强，临床可达到避免产生有关并发症，促进机体康复的功能。患者自控镇痛技术分为：①经硬膜外腔患者自控镇痛(PCEA)技术;②经静脉患者自控镇痛(PCIA)技术;③经皮下PCA—PCSA。

　　八、癌症疼痛的中医治疗

　　中医学将癌症所致的疼痛称为癌瘤痛，是指瘤毒侵犯经络或瘤块阻滞经络气血而致机体某部位的疼痛。其病机可分为两种：①由于一种或数种外邪入侵机体，病邪交争于体内或结聚于某一脏腑经络，直接或间接地影响机体的生理功能，致使气机的升降出入紊乱，血运不畅。瘀阻经脉，闭塞凝聚而结块作痛。这种因邪实而致的疼痛，通常谓之“实痛”，前人将其病机概括为“不通则痛”;②肿瘤日久，邪气客居较深，正气损伤，气血虚弱，无以荣养经络、脏腑，亦可出现疼痛，经云“脉泣则血虚，血虚则痛”即是此理，这种疼痛称之为“虚痛”，其病机属“不荣则痛”范畴。癌症疼痛可按辨证治疗，有人总结为：肿瘤早、中期以实痛为主;晚期以虚痛为主，或虚实并见。临床治疗癌症疼痛可分为八大法：散寒止痛、活血止痫、行气止痛、化痰止痛、清热止痛、固涩止痛、安神止痛、补虚止痛。比如予香砂六君子汤、柴胡疏肝散等治疗中晚期肝癌有效率近40%，用阳和汤加味治疗癌症骨转移疼痛总有效率为76，6%，用清营汤加味治疗肝癌、胃癌、食道癌等癌症疼痛总有效率达81，7%等。

　　另外，中成药如华蟾素注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液、氢溴酸高乌甲素、安络宁注射液等均有一定的抗癌症疼痛效果。

　　九、癌症疼痛治疗的有关进展

　　1，生物止痛技术：利用具有分泌活性的细胞培养体内移植或基因改造或转移技术。例如利用现代科技方法，以基因生物工程技术培育出具有分泌多种镇痛物质的细胞或基因复合体，然后植入脑脊液中长期分泌镇痛物质以达止痛的目的。目前的报道均限于实验或临床实验阶段。芬太尼贴膜应用于轻、中度疼痛的患者治疗比较方便，重度或极度痛患者效果较差，应该配合其他方法，不宜盲目增加剂量。由于贴膜必须回收限制了部分患者的临床使用。

　　2，嗜铬细胞移植：嗜铬细胞能分泌许多神经递质，如儿茶酚胺、内啡肽、脑啡肽、神经紧张素等。这些递质通过α2肾上腺素能受体与δ型吗啡受体的止痛机制，可产牛止痛作用。将经过纯化处理后仍具有活性的嗜铬细胞封存于具有生物相容性的半透膜中，并将它移植到椎管内的脑脊液中，这些活的细胞不断地将上述具有镇痛疗效物质分泌到脑脊液中，便可成为一个不需补充药物的长期镇痛泵，对其他镇痛方式或药物无效的患者都有显著、长期的疼痛缓解。由于癌症患者不能控制产生镇痛物质的量，而且这种生物泵对突发性疼痛不会增加分泌反应，因此，患者可能仍需要使用其他镇痛药物。

　　十、儿童癌症疼痛治疗的认识和处理

　　应特别注重儿童的疼痛评估，由于儿童不能进行语言交流，行为观察就成为主要的评估工具。对那些可以进行语言交流的孩子，当进行疼痛治疗效果评估时。推荐适龄疼痛评分，行为观察作为辅助手段。

　　口服用药需依从WHO的三阶梯模式。尤其要注意适用不同年龄组的用药方案，尽可能应用液体或悬浮液，因为孩子们觉得液体剂型比片剂可口。尽量避免让孩子看到针头。对有足够认知能力的儿童，PCA是一种可选方式。当口服用药或无创给药镇痛不足或副反应严重时，可考虑有创的全身治疗和直接给药神经毁损术方式治疗，也可辅助心理治疗和其他非药物治疗方法。

　　十一、癌症疼痛治疗副作用的处理

　　1，便秘：对可能出现便秘的所有患者都应进行预防治疗，包括纤维素、渗透性轻泻剂(如硫酸镁、乳果糖、山梨醇)和/或刺激性泻剂(番泻叶、比沙可啶)。大便软化剂可与上述药物同时使用，有些时候患者并需要灌肠。治疗前应该交代注意事项，实施特殊项目遵守患者或家属签字同意制度。

　　2，嗜睡：①减少促成因素，如：不必要的药物及代谢紊乱。②如果镇痛效果满意，可减少阿片药剂量25%～50%。③通过加服非阿片类镇痛药及辅助用药来降低阿片类药的需要量。④改用其他阿片类药物。⑤应用神经兴奋药。⑥难以处理的嗜睡考虑其他有创的治疗方法。

　　3，恶心、呕吐：持续的恶心极少见，也提倡预防性治疗，暂时的恶心、呕吐可先选用一般的止吐药如异丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇、灭吐灵等。严重的恶心、呕吐可选用恩丹西酮、小剂量的皮质激素、胃肠道激动剂或安定类药物，并针对病因进行治疗。

　　4，神志模糊：阿片类药物引起的精神混乱可加用小剂量的氟哌啶醇。精神兴奋药可用于纠正无镇静状态下精神模糊但不能用于易激惹的患者。

　　5，肌痉挛：不常见，应让患者确信这是无害的症状。在肌痉挛引起功能障碍、妨碍睡眠、疼痛时，应给于安定类药物或丙戊酸盐。难治病例须考虑减少药量或换药。

　　6，瘙痒：瘙痒在长期应用阿片类药物治疗中很少发生。如出现，可在早期试验应用苯海拉明。

　　7，尿潴留：很少出现，可应用拟胆碱类药物治疗。

　　8，呼吸抑制：使用最小剂量的纳洛酮，即保证镇痛效果又避免戒断。由于该药半衰期短，可能需要持续注射。

　　【护理】

　　一、评估

　　1，评估疼痛的部位、性质、程度、发作特点、持续时问、加剧缓解的因素。

　　2，观察或监测其他有关的体征或症状，如：血压、心率、体温、皮肤颜色和湿度、烦躁和集中注意力的能力。

　　3，评估引起疼痛的原因。

　　4，评估患者对一些能够缓解疼痛的措施的了解和应用情况。

　　5，评价患者对疼痛的反应以及可以缓解疼痛的药物或治疗方法。

　　二、措施

　　1，对患者主诉疼痛立即给予反应，如表示关心，提供积极的心理护理。

　　2，如有可能，向患者保证疼痛是有时间限制的，而且不止一种方法可以缓解疼痛。

　　3，预测患者是否需要止痛药物或其他止痛措施。

　　4，卧床休息，协助患者满足生活需要。提供充足的休息时间便于患者舒适、睡觉和放松。

　　5，尽可能减少应激因素。

　　6，遵医嘱给止痛药，应用热敷或冷敷，评价止痛效果并观察可能出现的副作用。

　　7，如果疼痛不缓解或患者主诉近期疼痛与以往的明显变化，报告医师。

　　8，指导患者使用一种或联合使用以下技术：

　　(1)想象：使用五种感觉，集中注意力想象一幅画面或一个事件，从而转移疼痛的注意力。

　　(2)分散注意力技术。

　　(3)放松技术。

　　(4)适当时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适度。