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概述病因诊断问答

职业性贫血的诊断

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　　【诊断方法】

　　l，确认有无贫血

　　从病史、体格检查、血液学检查可确认有无贫血和贫血的程度。

　　病史询问患者有无贫血症状，如头晕、头痛、疲乏无力、活动时心悸气短、面色苍白、食欲不振、视力模糊、月经异常等。

　　体格检查苍白，特别注意结膜、甲床，口腔粘膜有无苍白，紫癜，黄疸，淋巴结肿大，心脏大小，心率，心杂音，肝脾肿大。

　　血液学检查血红蛋白测定，红细胞计数有助于确定有无贫血及其程度。

　　2，贫血的形态学分型

　　血象检查有助于贫血的形态学诊断。检查项目包括：血红蛋白测定，红细胞计数，白细胞计数，血小板计数、网织红细胞计数、红细胞压积、血涂片细胞形态学检查。

　　根据红细胞压积、血红蛋白量、红细胞计数求得红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。根据这三个平均值可将贫血按形态学分型9一l。骨髓象检查根据骨髓反应可分型为正常幼红细胞增生型、再生不良型、巨幼红细胞增生型、不成熟细胞增生型。

　　3，贫血的病因学诊断

　　贫血可以从不同的途径进行综合分析，作出病因学诊断。

　　(1)从贫血的细胞形态学分型分析病因

　　大细胞性贫血的病因：叶酸缺乏、维生素B12缺乏、妊娠巨幼细胞性贫血、肝病性贫血、溶血性贫血。

　　正常细胞性贫血的病因：急性失血后贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。

　　小细胞性贫血的病因：慢性感染、慢性肾脏病。

　　小细胞低色素性贫血的病因：缺铁性贫血。

　　(2)从全血细胞减少分析病因

　　全血细胞减少的原因有：再生障碍性贫血、苯中毒、放射病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病、骨髓肿瘤、巨幼细胞性贫血、脾功能亢进。

　　(3)从血细胞形态分析病因球形红细胞、椭圆形红细胞、靶形红细胞、镰状红细胞增多见于溶血性贫血。红细胞大小不等，中心浅染见于缺铁性贫血。外周血中出现有核红细胞见于白血病、骨髓纤维化、骨髓转移癌、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血。网织红细胞增多见于溶血性贫血。点彩红细胞增多见于铅中毒。外周血中出现幼稚白细胞见于白血病。

　　(4)从骨髓改变分析病因

　　正常幼红细胞增生型：缺铁性贫血、急性失血后贫血、溶血性贫血、铅中毒贫血。

　　再生不良型：再生障碍性贫血、药物性再生障碍性贫血、职业中毒性再生障碍性贫血、放射病。

　　巨幼红细胞增生型：叶酸缺乏、维生素B12缺乏。

　　不成熟细胞增生型：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤。

　　(5)从病史分析病因

　　询问既往有无肝病、肾脏病、胃肠病、脾大、肿瘤史?有无营养不良、感染、妊娠、出血史?'毒物和物理因素接触史对明确诊断十分重要。分析服药史，是否服用过能引起贫血的药物?分析职业史，是否接触过苯、铅、苯的氨基硝基化合物包括三硝基甲苯、砷化氢，苯肼、萘、萘酚等。

　　(6)按病因分类顺序系统分析病因

　　红细胞增生障碍：临床表现类似再生障碍性贫血，多有全血细胞减少，网织红细胞增多或减少，骨髓细胞增生不良。在病因中要考虑药物、毒物、放射线、肾脏病、肿瘤。

　　红细胞成熟障碍：病因主要是缺乏叶酸、维生素B12和铁，缺乏叶酸和维生素B12发生巨幼红细胞性贫血;缺铁引起小细胞低色素性贫血、缺铁性贫血不伴有血清铁降低者，应考虑铁粒幼细胞性贫血和铅中毒。

　　溶血性贫血：多伴有网织红细胞增多。根据溶血的部位可分为血管内溶血和网织内皮系统内溶血。血管内溶血多出现血红蛋白尿。根据抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性可考虑免疫性溶血性贫血。溶血性贫血分遗传性和获得性。遗传性溶血性贫血多发病较早，有家族史，病程延续。红细胞遗传性缺陷，主要包括细胞膜缺陷、酶缺陷和血红蛋白病。红细胞膜缺陷和一部分血红蛋白病可有红细胞形态改变。溶血性贫血经一般检查后原因不明者，应除外酶缺陷和血红蛋白病。全血细胞减少但伴有网织红细胞增多者，应考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿。脾大提示脾功能亢进。急性出血病史比较明确;慢性出血病史隐匿，可多从消化道出血考虑，粪潜血试验可作参考。药物、工业毒物、物理因素引起的贫血，如能明确接触史，诊断不难。

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