一、潜源性消化道出血不能查出的原因分析
(一)消化道粘膜病变浅衰,x线检查不易发现
x线检查价值是有限的,即便是气钡双重对比造影,其诊断正确性最高亦只能达82%。文献报道钡剂漏诊原因主要为:①食管裂孔疝或十二指肠溃疡瘢痕化,缺乏明显溃疡征象。②满足对一个病灶的发现,而未能进行全面细致的检查。③出血为粘膜病变,X线检查难以发现。
(二)内镜检查的局限性
某些急性出血,如Mallory—Weiss综合征、急性胃粘膜病变等.出血可在24h内停止,检查愈晚,病变愈合则愈不易窥清。其次,如病变位于胃角后壁或贲门部以及十二指肠远端.内镜检查容易误漏。再次,技术上的原因、病人检查不合作、胃内血块过多妨碍观察占3%~5%。
(三)小肠癌变出血一般内镜检查难以发现
小肠出血占胃肠道出血的3%~5%,由于小肠位于消化道深处,长达5~7m,在腹腔内活动大,收缩蠕动频繁,肠襻迂曲重叠,因此,小肠出血性病变的病因诊断仍是一个相当棘手的问题。
(四)对罕见病例缺乏认识
有些出血病例临床上没有遇到过,一时难以明确出血原因,但经内科、外科、影像科等相关科室共同会诊,确实能减少不明原因消化道出血的误诊和漏诊率。
二、潜源性消化道出血病因分析
(一)消化道疾病
1.食管病变Mallory—Weisa综合征又名胃一食管撕裂综合征.是由于剧烈呕吐以及使腹内压骤然增加的其他情况.造成胃的贲门、食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂,并发大量出血。Mallory—Weiss综合征可引起上消化道出血。一般可以自限止血.如累及小动脉则可引起严重出血。呕血病人,如有饮酒,或服药后发生剧烈呕吐病史.均应考虑有本综合征的可能。
2.胃的病变①胃石:可致胃部糜烂溃疡,出现粘膜出血。②胃平滑肌母细胞瘤:肿瘤发展可造成胃粘膜糜烂,引起消化道出血。曾有人报道1例5年前经手术证实的胃平滑肌母细胞瘤患者,因肿瘤复发、转移而出现顽固性大便潜血及慢性贫血,经内镜下处理获暂时止血。③Dieulafoy病:国内又称杜氏病,是一种较少见的引起消化道大出血的病因。Dieu—lafoy病是一种胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血,畸形的动脉直径通常为1~3mm,80%以上的Dieulafoy病发生于食管胃连接处的6cm之内的胃部,通常是在小弯侧,可能是由于这个区域的血液供应直接来源于胃左动脉,因而会出现这样粗管径的粘膜下动脉畸形。而胃的其他部位的血液供应来源于粘膜下血管丛的分支,这些分支的管径较小,故发生较粗管径动脉畸形的可能性较小。目前,Dieulafoy病的诊断是主要根据胃镜下的检查来明确诊断的。治疗主要是内镜下进行,如效果不佳必须急诊外科手术,才能达到预期的效果.否则治疗失败。
3.十二指肠病变①十二指肠Brunner腺瘤:可造成大量呕血及便血。②十二指肠错构瘤:钡剂造影检查提示十二指肠球部明显变形,边缘凹凸不平星珊瑚状,胃镜及活组织检查可以确诊。③十二指肠憩室:66%~95%发生于十二指肠的内侧,通常与胆总管进入十二指肠开口处十分靠近,大多在2.5cm范围内。故又称为Vater胆壶腹周围憩室,其形成与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良引起出血,也有因穿透附近的肠系膜血管引起出血。④钩虫病:是由钩虫寄生于人体小肠所引起的疾病。临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现;重度感染者,粪便隐血可呈阳性。
4.空肠回肠病变①小肠憩室:本病出血时常被误诊为溃疡病出血而手术;因此,怀疑溃疡病出血而手术探查十二指肠正常,应注意检查小肠,尤其是Meckel憩室。Meckel憩室为位于回肠术端的真性憩室,系胚胎期卵黄管的回肠端闭台不全所致。典型者呈指状.长0.5~13cm,距回盲瓣2~220cm,平均80~85cm。半数憩室含异位组织,其中70%~80%为胃粘膜,其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜;异位胃粘膜分泌胃酸和胃蛋白酶,可引起憩室消化性溃疡与出血.是儿童潜源性出血的常见病因。由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用,故可用99mTc扫描诊断本病,其特异性为88%。②空肠平滑肌肉瘤:较罕见,占小肠恶性肿瘤的8 2%。以黑便为特征。出血主要是由于肿瘤发展,肠壁缺血坏死。血管破裂而致。③小肠血管性病变:可分为先天性血管畸形及后天性缺血性病变。小肠先天性血管畸形又称为小肠错构瘤,表现为“持续血管恒径”现象.即畸形血管无分支,管径不减小,从浆膜层一直延伸至粘膜下层、粘膜层、甚至呈锐角达粘膜面。在后天性血管病变中,肠血管动脉硬化等疾病也会引发消化道出血,病人年龄多在60岁以上,血管造影表现为动脉纤曲、粟粒状小动脉瘤.有的还伴有腹主动脉瘤。④小肠良性肿瘤:血管瘤及平滑肌瘤出血较多见.脂肪瘤、腺瘤亦可引起出血,而神经纤维瘤及纤维瘤则很少出血。⑤小肠结核:是引起大出血的少见原因。
5.结肠病变结肠血管扩张症。比较罕见,诊断困难.极易误诊.是下消化道出血原因之一。建议检查要有顺序,常规检查要想到本病;行结肠镜检查时要边进边看,肪止误伤混淆;少注气、少吸引,防止腹腔压力突然变化,诱发病变出血。
6.胆道病变胆道感染、肝及胆囊动脉瘤破裂、肝区闭合性外伤、肝穿刺后出血以及Vater壶腹肿瘤破裂出血进入肠道均可引起呕血或黑便。
7.胰腺病变①急性胰腺炎:所致出血比较凶险。②慢性胰腺炎:多因慢性胰腺炎导致十二指肠第_二段侵蚀出血。③异位胰腺:本病很难判断。造成出血原因是胰腺组织刺激粘膜糜烂.释放蛋白酶侵蚀血管以及胰腺组织自溶,激活弹力纤维酶使血管弹力纤维溶解导致出血。④胰体平滑肌母细胞瘤:肿瘤经蚀或破溃可引起上消化道出血。
(二)非消化道疾病
1.心血管病主动脉狭窄,导致心输出量减少,使肠道血管壁缺血性损伤,易发生胃肠道出血。心衰及心率失常有时亦出现急性胃肠道出血。
2.血液病 如真性红细胞增多症,发生血栓,造成肠壁溃疡坏死出血。血小板减少性紫癜及血友病,均可引起消化道出血。
3.血管病变遗传性出血性毛细血管扩张症往往累及胃肠道。本病特点为潜源性、间断性胃肠出血,可单发或多发,仔细查体能在嘴唇等处发现毛细血管扩张,对该病的诊断有重要意义。
4.肾移植后上消化道出血 Diethelm等报告1例肾移植后发热、贫血造成致命性上消化道出血,经胃切除后仍出血不止,复检发现残胃粘膜有很多浅表性溃疡和巨细胞内含体。认为与巨细胞病毒感染有关。
5.药物 常服用水杨酸、保泰松、阿斯匹林、激素等致溃疡性药物,容易造成胃肠道粘膜损伤出血。有报道抗凝治疗出现大量胃肠道出血和肠壁血肿病例。
6.全身疾病 原发性淀粉样变可累及胃肠道。多发性骨髓瘤、结节性动脉周围炎、尿毒症以及感染性败血症等均可发生大量或小量胃肠道出血。有报道Wegener肉芽肿病人出现严重的结肠炎致消化道出血。自身免疫性疾病常可引起“西瓜胃”改变,内镜下特征为弯曲的向胃窦汇聚呈线状红色条纹的小静脉,是上消化道出血的一个少见病因。
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