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概述病因诊断问答

出、凝血异常的诊断

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　　诊断思路

　　(一)询问病史

　　1，出血倾向皮肤黏膜出血是最常见的症状体征，由于机体的止血、凝血功能障碍所引起。以全身性或局限性皮肤黏膜自发性或受伤后出血不止为临床特征，表现为皮肤出血点、紫癜、瘀斑、血泡、鼻出血、齿龈渗血等。紫癜主要见于下肢，重者亦可见于臀部、腹部及上肢。由于血小板减少引起的紫癜，临床表现为针尖大小、均匀的紫癜，常分布在下肢，反复发作。毛细血管血管脆性增加导致的紫癜(如干燥综合征患者由于高球蛋白血症导致)，约有30%患者反复出现紫癜。大小不等，直径为0，1～0，4cm，散在分布或融合成片，消退后有色素沉着。深部器官出血表现为血肿，关节腔积血，浆膜腔出血。内脏出血有呼吸道，消化道(血便)，泌尿道(血尿)，女性表现为阴道出血和月经过多，最严重者可发生颅内出血而迅速死亡。

　　风湿病经常伴发免疫性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。

　　(1)免疫性血小板减少性紫癜(immune throm—hocytopenic purpura，TTP)：也称特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thromboeytopenic purpura，ITP)，可继发于SLE、RA、变应性肉芽肿性血管炎、结节性脂膜炎、多发性硬化、皮肌炎等，尤其与SLE有着密切的联系。国外文献报道，20%～50%的SLE患者可合并此症，而3%～15%的ITP患者也发展为SLE，特别是伴有高滴度ANA阳性的患者可能性更大。SLE所致血小板减少性紫癜严重程度不一，临床表现取决于血小板数量，一般以皮肤、黏腹出血为主要表现，常反复发作，脾脏一般不大或轻度增大，5%～10%为重度血小板减少，有时可危及生命。不易用糖皮质激素和免疫抑制剂控制的难治性血小板减少占10%左右，与SLE的预后相关。

　　(2)血栓性血小板减少性紫癜(tbrombotic thrombocyto penmpurpura，TTP)：TTP是因微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种少见综合征。微血管病性溶血性贫血(microangio—pathie hemolytic anemia，MAHA)和血小板减少的表现，与自身免疫性疾病，如SLE、皮肌炎，干燥综合征等相伴，尤其与SLE有一定的相关性。TTP的发病机制主要是微循环内血小板聚集形成微血栓，红细胞通过微循环时被切割破坏，大量畸形、破碎的红细胞形成血栓，造成血栓性微血管病性溶血性贫血(TMAHA)。这可能与血小板聚集因子、循环中免疫复合物、内皮损伤、纤溶系统缺陷等因素有关，抗磷脂抗体也可能参与发病。在TTP中除具有溶血性贫血的一般表现外，最具特征的是外周血中出现较多的破碎红细胞。如破碎红细胞>2%时，应高度怀疑为微血管病性溶血性贫血。临床上TTP可与活动性或非活动性SLE合并出现，以溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、发热和肾损害为主要特征，称为TTP五联症。常见于30～40岁女性，起病急骤，进展迅速，目前最有效的治疗方法为血浆置换法，存活率可达85%。无条件行血浆置换者可行血浆输注，大剂量丙种球蛋白或行脾切除等治疗，部分轻型患者应用激素有效。

　　2，血栓形成

　　抗磷脂综合征(APS)主要临床表现是反复动、静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少，以及抗磷脂抗体持续阳性。动静脉血栓形成是APS的主要临床表现和主要诊断依据之一。女性患者的另一特征性表现是习惯性自发流产，胎死宫中和早产。

　　(1)APS诊断标准

　　1)APS临床标准

　　A，血管性血栓形成：血栓必须由影像学、超声或组织病理证实。

　　B病态妊娠：习惯性自发流产、胎死宫中和早产。

　　2)APS实验室标准：

　　A，2次或2次以上(间隔至少六周)IgG和(或)IgM型抗心磷脂抗体(ACL)中度或高滴度阳性。

　　B，2次或2次以上(间隔至少六周)狼疮抗凝物(LA)阳性

　　C，血管超声、CT、MRI以及必要时血管造影可以证实血栓形成。

　　D，组织病理检查：血管病变是血栓，而炎症现象不明显。

　　(2)血栓的临床特点

　　1)可以累及所有的大中小微动静脉，静脉系统以下肢深静脉血栓、肺栓塞最常见，动脉系统以及缺血性脑卒中最常见。

　　2)多数情况是单一部位反复发生血栓形成，也可多处同时发生。

　　3)绝大多数患者仅有动脉血栓或仅有静脉血栓。

　　3，是否有轻微外伤或拔牙后流血不止史，出血性疾病家族史。

　　4，与出血有关的全身性疾病肝病、肾衰竭、结缔组织病、恶性疾病。

　　5，女性病人是甭有妊娠期自发性流产或胎死宫中史。

　　(二)辅助检查

　　1，过筛试验

　　包括血小板计数(PLT)、出血时间测定(BT)、毛细血管脆性试验、血块回缩试验、凝血酶时间(PT)、活化部分的凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)。根据以上过筛试验，将出血性疾病分为两大类。

　　(1)血管或血小板异常性出血性疾病：PLT正常或减少，BT延长，毛细血管脆性试验阳性，APTT和TT正常。

　　(2)凝血功能障碍性疾病：APTT、PT或TT延长，其他正常。

　　2，骨髓检查 ITP以巨核细胞异常为主，红系及粒、单核系一般正常。

　　(1)急性型;巨桉细胞轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多。(2)慢性型：巨核细胞显著增多，产板巨核细胞极少或缺如。

　　诊断与鉴别诊断

　　1，明确出血类型皮肤黏膜瘀点、瘀斑、出血点示血小板疾病，深部器官出血示血浆凝固异常。

　　2，明确出血期限是否长期以来有轻微外伤或拔牙后流血不止史。出血性疾病家族史提示某因子先天缺乏，为自幼出血;无既往出血史为新近发病，为获得性疾病。

　　3，注意与出血有关的全身疾病肝病、肾衰竭、结缔组织病、恶性疾病。

　　4，鉴别诊断主要与再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、药物性免疫性血小板减少鉴别。

　　风湿性疾病合并血液系统肿瘤风湿性疾病在应用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗时，发生淋巴增殖性疾病的可能性较普通人高数倍，故应用上述药物时应长期进行随访。

　　干燥综合征易合并B细胞肿瘤(如骨髓瘤，淋巴瘤)，多见于晚期患者。淋巴瘤是本病的特点之一。5%～10%的患者有赫巴结肿大，其中至少50%在病程中内脏出现大量淋巴细胞的提润。最初多发生于唾液腺或颈淋巴结，随后可以在淋巴结以外的区域如胃肠道、甲状腺、肺、肾、眼眶等处出现。无论患者之前是否患有假性淋巴瘤(淋巴组织团块，但不具备恶性淋巴瘤的组织学特征)，都可能在干燥综合征出现的5年内形成淋巴瘤。国外有学者提出了干燥综合征患者淋巴瘤的发生率比正常人群高出44倍的假设。

　　干燥综合征患者在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症和单克隆高γ-蛋白血症，待发生淋巴瘤后，高γ-球蛋白水平可下降至正常或偏低，自身抗体消失。实验室检查中，单克隆高γ-球蛋白血症、巨球蛋白血症、混合性冷球蛋白血症，IgM降低、β2一微球蛋白升高、类风湿因子转阴也暗示着潜在的淋巴瘤可能。

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