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概述病因诊断问答

脉搏异常的诊断

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　　诊断思路

　　一、病史

　　脉搏异常多数是由心血管病。周围血管病及全身疾病引起。间病史时除询问全身各个器官系统及个人史外，应着重询问心血管病和周围血管病的病史。

　　二、体格检查

　　脉搏检查是心血管检查中不可缺少的重要步骤，脉搏是体格检查重要的生命体征之一，因为脉搏异常多数是由心血管及全身疾病引起，应在全面系统的全身体格检查基础上，重点检查心脏、血管、血压等情况。检查脉搏时，必须选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉甚至颞浅动脉、耳前动脉等。检查时要注意两侧对比，必要时还要做上下肢脉搏对比，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。通过脉搏的检查，尤其是对脉搏的速率、节律，紧张度、强弱以及周围血管有无杂音的榆查。可在短时间内获得某些疾病等方面的资料以及全身循环功能状态;检查心脏时应注意心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音、异常心音、心包摩擦音等;四肢血压的检测，进行上下肢和两侧肢体血压的对比，当两侧肢体血压超过正常时，具有重要的定位意义。尤其是在基层医院无超声等先进仪器时，进行踝臂指数测量对肢体狭窄程度的判断具有重要价值。

　　三、相关检查

　　(一)实验室检查

　　1，血常规有助于贫血及感染所致心脏病(心肌受损)的诊断。

　　2，甲状腺相关检查

　　甲状腺功能亢进症患者可出现血TT3、TT4、FT3、FT4增高，血TSH降低，甲状腺摄碘率升高;甲状腺抑制试验阴性，甲状腺超声可见甲状腺肿大。甲状腺功能减退症的患者可出现血TSH升高TT3、TT4、FT3、FT4降低。

　　3，其他实验室检查血沉加快，血清抗“O”效价测定、CRP增高见于风湿热;心肌损伤标志物改变见于冠心病及急性冠脉综合征患者;动脉血气分析有利于呼吸系统疾病所致心力衰竭的诊断;血培养为诊断不明高热的重要依据;病毒抗体及心肌活检有助于病毒性心肌炎的诊断;血中微量元素检查有助于克山病诊断，外周血及骨髓象涂片检查可明确贫血病因。

　　(二)影像学检查

　　1，动脉波描记仪脉搏波形亦可用无创性脉波描记仪描记，脉搏图有助于诊断脉搏波形异常。

　　2，心电图有助于冠心病、急性冠脉综合征、高血压诊断，除可发现心肌缺血，心律失常还可明确心律失常的性质以及ST一T改变。如静态心电图未发现心律失常可进行24小时动忐心电图监测。心电图V1导联p波终末向量阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标。

　　3，动态心电图监测采用24小时动态心电图监测可以进一步明确各种心律失常、ST-T改变等。

　　4，连续波多普勒超声法多普勒超声可测定血管腔大小或心脏内血流的速度和方向，可用于诊断四肢动、静脉的多种疾病，各种先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等。周围血管超声可记录周围血管的解剖和血流。此项检查可发现周围血管动脉挟窄、闭塞的部位和程度以及动脉、静脉有无血栓和斑块等，对于周围血管疾病的诊断具有重要意义。

　　5，周围血管造影是血管疾病诊断的金标准。

　　6，冠状动脉造影、64层螺旋CT 有助于冠心病、急性心肌梗死的诊断。64层CT对周围血管疾病的诊断具有重要价值。

　　7，胸部X线应摄胸部正位和侧位平片来评价心脏大小，心脏形状，腔室分析，肺野性质，尤其是血管系统。心脏太小显示正常，常可明确排除严重心脏病变，尤其是冠状动脉疾病(CAD)以及后负荷增加(如主动脉瓣狭窄)。

　　鉴别诊断

　　根据脉搏的速率、节律、强弱、波形的异常时常见的脉搏异常进行鉴别。

　　一、脉率

　　脉率的生理和病理变化及其意义与心率基本一致，以脉搏频率为标准分为速脉和迟脉。

　　(一)速脉

　　莲脉指脉搏频率大于100次/分，即脉搏过快。

　　1，生理性脉搏增快在体力劳动时、饱餐、精神紧张等情况下脉搏增快。

　　2，病理性脉搏增快发热、贫血、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎、甲状腺功能亢进、疼痛等可使脉搏增快;各种原因所致的快速心律失常，如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等;有些药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚T。胺、麻黄碱、阿托品、氨茶碱、山莨菪碱等可导致脉搏增快。

　　(二)缓脉

　　指脉搏的跳动次数小于60次/分。

　　1，生理性脉搏减慢重体力劳动者、专业运动员、尤其是登山运动员对缺氧有耐受性，心肌发达，搏动有力，每分钟只需很少的搏动次数即能满足机体代谢需要。还可见于老年人。

　　2，病理性脉搏减慢动脉粥样硬化、完全性房室传导阻滞、心房扑动(早恒定的5：1或6：1传导)、逸搏心律、甲状腺功能碱退症等可使心率减慢;此外些药物可致心率减慢，如洋地黄中毒、奎尼丁、β受体阻滞剂、维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮、胺碘酮、地尔硫卓、新斯的明等。

　　二、脉律

　　(一)脉搏不齐

　　l，窦性不整脉触诊脉搏不均匀一致。但有一定规律性，吸气时由于迷走神经张力降低，脉搏加快;呼气时则变慢。多见于小孩和青年人。

　　2，频发过早搏动触及脉搏时可有脉搏脱落(脱落脉)，见于二联律、三联律，易与脉搏短绌(短绌脉)混淆。脉搏短绌见于房颤，在运动后脉搏不齐常能减轻，而频发过早搏动在运动后加重;房颤可连续出现2～3个长间歇，而过早搏动长间歇只发生在一个早搏的短周期后。心电图是可靠的鉴别手段。

　　(二)脉搏短绌

　　在心脏听渗的同时，在患者桡动脉处触诊，同时记录脉搏和心率。如发现其脉率明显少于心率，且脉搏强弱不等，快慢不一者，即为短绌脉。见于房颤，常见病因有风心病、二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等。

　　(三)脱落脉

　　二度房室传导阻滞时，某一心房激动不能下传至心室，使心搏脱漏，脉搏也相应脱漏，脉律不规则祢为脱落脉。心电图可鉴别。

　　(四)心房扑动

　　阵发性心房扑动可发生于无器质性心脏病者，持续心房扑动常见于器质性心脏病，病因有高血压性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等，房扑伴有极快心室率的主要症状有心悸、胸闷、乏力;查体可见颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐。

　　三、增强与减弱

　　(一)洪脉

　　触及脉搏强而有力为洪脉，见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血(早期)、运动、发热、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。

　　(二)细脉

　　触及动脉有波动，幅度小而弱、细而软、脉搏无力的感觉为细脉，见于休克、心功能不全、主动脉瓣狭窄、左心室发育不全综合征、心脏压塞。

　　四、波形异常

　　(一)水冲脉

　　水冲脉又称“陷落脉”、“Corrigan”脉、速脉、“水槌脉”。脉搏骤起骤降。急促有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进等，还可见于贫血、发热等导致外周血管阻力降低的高动力循环的一些疾病，由干有异常的心脏交感神经兴奋增强而发生水冲脉，但无上述疾病的特征性心脏杂音。超声心动图有助于鉴别。

　　(二)交替脉

　　交替脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，强弱交替与呼吸无关。常见于左心衰竭、高血压性心脏病、急性心肌梗死、冠心病、扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄、洋地黄中毒、心房扑动等。交替脉应与二联律的一强一弱搏动相鉴别，二联律是因为发生过早搏动所致，常为心室性，每隔一次心跳之后发生一次，结果引起脉搏强度改变。二联律时弱搏与强搏间的间距短于强搏与弱搏的间距，而交替脉的强弱搏动间距是相等的。心电图可鉴别。

　　(三)奇脉

　　奇脉又称吸停脉、逆脉、格一库征。指平静吸气时脉搏明显碱弱或甚至消失，而呼气终末时增强。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显者在测量血压时发现，常见于心脏压塞或严重心包缩窄，限制型心肌病、阻塞性肺气肿、胸腔积液、支气管哮喘等。

　　(四)重搏脉

　　在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。即二次动脉搏动之间有一早期重搏，称为重搏脉。重搏脉太小不能触及，主动脉硬化严重者重搏脉趋于不明显。此间升波增高而可以触及，似双峰脉波，双峰的第二次搏动发生在舒张早期、在第二心音之后即刻发生，不应和双峰脉混淆，见于低血容量休克、心脏压塞、重度心力衰竭和伤寒等某些病理情况下，重搏脉很少在收缩压超过130mmHg时出现。

　　(五)双峰脉

　　双峰脉又称二搏脉，以具有两个收缩峰为特征，脉搏波增大，一次心搏有2个脉波，一个为圆顶峰，其另一个为钉状峰，故称双峰脉。与重搏波不同的是双峰脉的二次搏动均发生在收缩期。触诊可触到两次动脉搏动，且两次搏动的幅度基本相等。颈动脉处最为明显。最常见于肥厚型梗阻性心肌病、单纯主动脉瓣关闭不全，或主动脉瓣关闭不全兼主动脉瓣狭窄。当伴发心力衰竭时，双峰脉消失。

　　(六)细迟脉

　　细迟脉主要见于严重主动脉瓣狭窄。

　　(七)无脉

　　无脉即脉搏消失，常见于多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、周围动脉闭塞症，也可见于严重休克。

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