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小儿晕厥的诊断

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　　【诊断】

　　2001年欧洲心脏病坼会颁布的晕厥患者处理(诊断和治疗)指南是目前最新的评价晕厥患者的权威建议，本章采用了张清友和杜军保等提出下列改进后的诊断程序和诊断步骤。

　　1，首先确定患儿是否为晕厥。这个问题至关重要，因为在临床实践中很容易将晕厥误诊为癫痫。某些临床特征往往能够提示患儿为晕厥发作，而非惊厥发作。如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等：此外，还有一些特殊情景如在大小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作。另外，在意识丧失前如果有先兆，如头晕、恶心、多汗等，也提示患儿为晕厥发作可能性更大。如果意识丧失时间>5分钟，发作后患儿存在着定向障碍、意识恢复缓慢，发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，律往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作旱节律性，往往提示患儿为惊厥发作。

　　2，根据欧洲心脏病协会的建议。对于晕厥患儿的最初评价包括详细的病史询问、仔细的体格检查、卧立位血压测量及心电图等检查，将患儿分为可明确诊断、可提示诊断及不明原因晕厥三类情况。

　　通过以下的最初评价表一般可发现明显的心律失常，如长Q—T综合征、预激综合征等，以及常见的提示心律失常性晕顾的心电图异常表现。此外还可确诊一些反射性晕厥、直立性低血压导致晕厥、一部分体位性心动过速综合征引起晕厥等，某些由药物使用引起的晕厥也可通过病史询问得到诊断。通过体格检查和心电图检查可发现一些引起晕厥疾病的线索，如肥厚型心肌病患者存在心脏杂音和心电图异常，若查体发现发绀和心脏杂音则提示存在发绀型先天性心脏病，如果上述最初评价不能提示诊断则可列入不明原因晕厥，进行下一步诊断评价过程。

　　3，在不明原因晕厥患儿，根据心脏结构的异常和心电图异常可决定患儿是否需要进一步检查。关于是否所有的不明原因晕厥儿童均须常规进行超声心动图检查，目前还没有统一的意见，但对于任何存在心脏疾病可能的患儿均应进行进一步检查。在有心脏结构和心电图异常患儿中，导致晕厥最常见的原因为心律失常。因此，24小时心电图监测、心脏电生理检查是最常用的进一步检查方法。心脏电生理检查主要包括窦房结功能评价、诱发室上性或室性心律失常等。

　　4，在心脏结构和心电图均正常的患儿，血管迷走性晕厥是最常见的原因，对于该类患儿直立倾斜试验(HUTT)是诊断的最重要的方法。应用HUTT和药物激发HUTT可以诊断80%左右该类患儿。且HUTT还可进一步诊断直立性低血压和直市性心动过速综合征导致的晕厥。但对于晕厥发作频繁，又伴有明显精神症状的患儿，例如明显抑郁、紧张和焦虑患儿即使其HUTT为阳性，也应建议其进行精神咨询。

　　5，对于心脏结构和心电图均正常患儿，如晕厥发作次数非常少或仅有1次发作，由于此类患儿一般建议不需治疗，因此可不用做HUTT，而仅予以观察，必要时再予进一步评价。

　　6，经过以上系统的临床评价后一般可对晕厥患儿建立诊断。如果仍不能明确诊断，就应重新进行整个评价工作，尤其要重新详细追问患儿病史及发作时目击者提供资料，并且重新进行体格检查，进行诊断。研究发现，各种小儿晕厥常见临床特征如下：自主神经介导反射性晕厥多见于青春期女童，其晕厥发生时多为站立体位，发作前有明显诱因如持久站立等，且往往存在显著晕厥先兆症状。而心源性晕厥儿童往往存在心脏病史，发病年龄偏小，晕厥发怍前先兆症状不明显，运动可诱发晕厥发作。神经源性晕厥患儿在晕厥发作时常伴有肢体抽动，晕厥后常存在神经系统的异常体征。代谢性因素导致儿童晕厥往往存在明确发病诱因。而精神因素导致晕厥患儿也往往见于青春期女性患儿，具有明确的精神刺激诱因，每次晕厥发作时间较长，而且晕厥反复发作。由于心电图检查对发现心源性晕厥儿童具有重要意义，且由于心源性晕厥的高度危险性，故对晕厥患儿常规进行心电图检查是必要的。神经系统检查包括普通脑电图、长程脑电图、视频脑电图及头颅影像学检查等，只有通过以上病止及体检提示患儿可能存在神经系统异常时才具有重要意义。Holter心电图及超声心动图检查也只有在诊断心源性晕厥儿童中有作用。HUTT对诊断及鉴别诊断自主神经介导的反射性晕厥具有重要意义。在除外患儿存在心源性晕厥可能后，所有晕厥儿童进行HUTT检查具有极其重要的临床诊断和指导治疗意义。对于患儿晕厥反复发作、持续时间长、有明确精神因素诱因者，应考虑进行精神学评估。

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